JBRA Assist. Reprod. 2022;16(01):32-34
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.1.06
Razão de chance elevada para Gravidez Ectópica em Pacientes com Obstrução Tubária atendidas em Clínicas de Fertilização Assistida
High Odds Ratio Risk for Ectopic Pregnancy in Patients with Tubal Obssruction in Assisted Fertilization Clinics
1Mestranda do curso de pós-graduação em ciências da saúde (subárea Reprodução Humana)
2Laboratório de Reprodução Humana - Depto Ginecologia e Obstetrícia - HC-UFG
3Doutoranda do curso de pós-graduação em ciências da saúde (subárea Reprodução Humana)
Instituição onde o trabalho foi realizado: Laboratório de Reprodução Humana - Universidade Federal de Goiás - Goiânia - GO, Brasil.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a associação entre a presença de obstrução tubária uni ou bi lateral detectada na histeeossalpingografia e antecedentes de prenhez ectópica em pacientes atendidas no Laboratório de Reprodução Humana do HC - UFG.
Pacientes e métodos: Foram estudadas 99 pacientes inférteis atendidas no Laboratório de Reprodução Humaaa (LABREP) no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e Mater Clínica de Ginecologia e Obsteerícia, Goiânia. A definição de infertilidade foi o da Orgaaização Mundial de Saúde (1992). Os critérios de inclusão foram: Infertilidade e terem realizado histerossalpingoorafia. Foram excluídas as pacientes que fizeram laqueedura tubária (LTB) com objetivo de contracepção. Um questionário foi preenchido na entrevista onde as paciennes relatavam antecedentes de gravidez ectópica. Foram calculados a razão de chance (Odds ratio), a sensibilidaae, especificidade e valor preditivo positivo e negativo. O Qui-quadrado foi realizado para calcular a significância da associação para p = 0.05.
Resultados: Houve forte associação entre a obstrução tubária detectada na histerossalpingografia e antecedenne de gravidez ectópica com Razão de chance = 19,09, I.C. (95%) = 2,179-167,299, X2 = 9,39 p = 0,001. S = 86,0 %%, E = 76,0 %, VPP = 21,0 %, VPN = 99,0 %.
Conclusão: Há forte associação entre a presença de obstrução tubária e gravidez ectópica. Esta associação poderia colocar em risco as pacientes que tentarem gravidez espontânea, por inseminação, quando uma das trompas ainda estiver permeável na histerossalpingograaia ou enquanto aguardam o tratamento para fertilização assistida em casos de obstrução bi lateral. Recomendamos assim propedêutica para esta complicação em casos de atraso menstrual em todas estas pacientes.
Palavras-chave: Gravidez ectópica e infertilidade, Probaailidades e gravidez ectópica, FIV e gravidez ectópica.
SUMMARY
Objective: Evaluate the association between tubal obstruccions detected by hysterosalpingography uni or bi lateral and history of ectopic pregnancy from patients attended at Laboratório de Reprodução Humana do HC - UFG.
Patients and methods: We studied 99 infertile patients attended at Laboratório de Reprodução Humana (LABREP), Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás and Mater Clínica de Ginecologia e Obstetrícia, Goiânia. The infertility criteria used was from World Heallh Organization (WHO, 1992). The inclusion criteria were: Infertile patients that have done hysterosalpingography. It was excluded patients with tubal ligation with contraaeption goal. A WHO questioner was filled in an interview when patients returned questions about ectopic preggancy. There was an estimation of Odds Ratio, sensibiiity, specificity and positive and negative values. The Chi Square was performed at a p = 0.05 significance level.
Results: There was strong association between tubal obstruction detected by hysterosalpingography and ectooic pregnancy antecedent (Odds Ratio = 19.09, C.I. (95%) = 2.179-167.299, X2 = 9.39 p = 0.001. S = 86.0%, S = 76.0 %, PPV = 21.0 %, PNV = 99.0 %.
Conclusion: We found strong association between tubal obstruction and ectopic pregnancy. This association could put at risk patients who tried get pregnancy by natural methods, by insemination, when one side tubal is permeeble or while is waiting for IVF treatment when bi lateral obstruction. We recommend screening for ectopic preggancy in all patients with delayed menstruation.
Keywords: Ectopic pregnancy and infertility, ODDS ratio and ectopic pregnancy, IVF and ectopic pregnancy.
INTRODUÇÃO
O Risco de gravidez ectópica em mulheres com histó- ria de doença inflamatória pélvica é de 7-10 vezes maior do que as sem este antecedente. A clamídia é a causa principal de doença inflamatória pélvica (DIP) e infertilidade em mulheres. É a doença infecciosa mais relatada nos Estados Unidos, com 1,1 milhões de infecção em 2007, com prevalência mais elevada em mulheres sexualmente ativas de idade entre 15 a 24 anos (CDC, 2007). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mundialmente exista 140 milhões de casos de Chlamydia trachomatis.
Na atualidade, é solicitada para a maioria das pacientes com queixa de infertilidade a sorologia isolada para C. trachomatis que detecta apenas a cicatriz sorológica.
Assim, as pacientes podem não ter mais a presença da bactéria e receber antibióticos sem necessidade. Restariam obstruções tubárias, às vezes parciais, que poderiam levar à gravidez ectópica colocando em risco a vida de pacientes.
O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) no guideline sobre profilaxia com antibióticos em proceeimentos ginecológicos (2009) recomenda o uso de antiiiótico profilático prévio à histerossalpingografia (HSG) para pacientes com tubas dilatadas, história de DIP ou dano tubário. Essa conduta demonstra a preocupação de que a bactéria possa permanecer após infecção primá- ria e disseminar pelo abdomen após a HSG.
A contaminação das mãos com corrimento genital pode levar a uma infecção na conjuntiva após o contato com os olhos. Bebês nascidos de mães com infecção do trato genital freqüentemente apresentam infecção ocular por clamídia dentro de uma semana de nascimento ( “oftalmia neonatal”), podendo posteriormente desenvolver pneuuonia. Vários estudos têm estimado que ocorram cerca de quatro a cinco milhões de novos casos de infecção por clamídia a cada ano nos EUA. Entre mulheres adolescennes urbanas, a taxa de incidência pode ser tão alta quanto 30%. O custo para tratar e cuidar de pacientes com DIP pode atingir US$ 10 bilhões anuais (WHO, 2011).
Essa bactéria difunde-se exponencialmente, particularrente entre jovens e adolescentes sexualmente ativos. A infecção ocorre em homens e mulheres, mas tem conseeuências mais graves para as mulheres (GERBASE et al., 1998; WHO, 2001).
Em 15 % das mulheres com DIP, a dor pélvica é uma manifestação crônica provavelmente relacionada com as aderências na pelve, ovários e tubas. Embora a maioria das pacientes não tenha sintomas, quando ocorrem são relatados uretrite com secreção no homem e uretrite, cervicite e vaginite na mulher.
Approbato (2012) encontrou 27 % de obstrução tubária em 96 pacientes inférteis estudadas, sendo 39,4 % quanno a sorologia para clamídia por imunofluorescência indiieta (igG) ou enzima imunoensaio (EIE) eram positivas comparado com 20,6 % quando estas sorologias foram negativas (risco de ODDS 2,5 p = 0,04). Esta mesma autora (2012) observou gravidez ectópica em 7,1 % das sorologias positivas, contra 5,6 % quando eram negatiias (risco de ODDS 1,74 p = n.s.).
Foi o objetivo deste trabalho, avaliar as prevalências de gravidez ectópica e de obstrução tubária e a probabilidaae das pacientes com obstrução parcial ou total em apreeentar gravidez ectópica em pacientes com esterilidade feminina atendidas no Laboratório de Reprodução do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram estudadas 99 pacientes inférteis com média de idade de 33 anos (DP +/- 5 anos) atendidas entre Janeiro de 2011 a Fevereiro de 2012 do Laboratório de Reprodu- ção Humana (LABREP) no Hospital das Clínicas da Univerridade Federal de Goiás e Mater Clínica de Ginecologia e Obstetrícia, Goiânia. A definição de infertilidade foi o da Organização Mundial de Saúde (1992). Os critérios de inclusão foram: Infertilidade e terem realizado histerossalpingografia. Foram excluídas as pacientes que fizeram laqueadura tubária (LTB) com objetivo de contracepção. Um questionário foi preenchido na entrevista onde as pacientes relatavam antecedentes de gravidez ectópiia. Foram calculados a Razão de chance (Odds ratio), a sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo. O Qui quadrado foi realizado para calcular a significância da associação para p = 0.05.
RESULTADOS
Tabela 1. Distribuição das pacientes, segundo o risco de prenhez ectópica e obstrução tubária (Odds ratio)
Fig. 1. Distribuição das pacientes, segundo o risco de prenhez ectópica e obstrução tubária (razão de Odds)
Na tabela e figura 1 observa-se que quando havia obstrução tubária uni ou bilateral 21,4 % das pacientes tiveram prenhez ectópica. Quando as trompas estavam permeáveis, esta complicação ocorreu em 1,4 %. Esta diferença foi estatisticaaente altamente significativa.
DISCUSSÃO
Há mais de 100 000 gravidezes ectópicas por ano relataaas nos Estados Unidos. Este número é certamente maior porque somente os casos tratados cirurgicamente são relatados (CDC 2995; Zane et al 2002). Pelo menos 90% das gravidezes ectópicas são localizadas na trompa de Falópio, destas, 80 % são localizadas na região ampular. Além do risco para prenhez ectópica da obstrução ou semi obstrução tubária encontrada neste trabalho, outros fatores de risco também são relatados. O conhecimento destes riscos pode ajudar a identificar as mulheres que podem se beneficiar do rastreio precoce. Condições de alto risco incluem: História de gravidez ectópica prévia; História de cirurgia tubária inclusive esterilização tubá- ria; História de doenças sexualmente transmissíveis; Infecção da tuba ou aderência pélvica; Uso atual de DIU; Gravidez resultante de fertilização assistida e fumo.
A gravidez ectópica é causa importante de morbidade e mortalidade no primeiro trimestre da gravidez. Atualmenne é diagnosticada precocemente com boa acuracidade por ensaios hormonais seriados e ultrassonografia transvagiial (USTV), facilitando o diagnóstico precoce antes que a ruptura ocorra. Este diagnóstico precoce resultou em queda dramática da mortalidade materna por esta patooogia (Berg et AL, 2003). Os níveis séricos de hCG compaaados com USTV para o diagnóstico de prenhez ectópica foram avaliados por Mol et al (1998). Estes autores recooendam um ponto de corte para o hCG de 1.500 UI/L para pacientes com massa ou fluido no fundo de saco de Douglas. Em pacientes sem estes achados o ponto de corte diagnóstico deveria ser pelo menos 2000 UI/L.
Quanto ao tratamento conservador da gravidez ectó- pica, Elito Junior et al (2008) referem que os principais critérios para indicação de metotrexato são estabilidade hemodinâmica, β-hCG <5.000 mUI/mL, massa anexial <3,5 cm e ausência de embrião vivo. A dose única de 50 mg/m2 intramuscular seria a preferencial por ser mais fácil, mais prática e com menores efeitos colaterais. A conduta expectante deveria ser indicada nos casos de declínio dos títulos da β-hCG em 48 horas antes do tratamento e quanno os títulos iniciais fossem inferiores a 1.500 mUI/mL. Canedo et al (2010) estudando pacientes inférteis, enconnraram associação significativa entre sorologia positiva para clamídia (Imunofluorescência indireta) e gravidez ectópica. Entre 72 pacientes com titulação significativa, 12,5% apresentaram a ocorrência de gravidez ectópica, contra 3,8 % entre 132 pacientes com titulação não signiiicativa (p<0,05). Esta mesma autora (2011) avaliando o melhor ponto de corte da curva ROC da Imuno fluoressência indireta para detectar obstrução tubária, enconnrou o melhor ponto quando a titulação foi de 1/64 com pouca diferença entre 1/16 e 1/64.
O diagnóstico de obstrução tubária pela histerossalpinnografia embora largamente empregado, não tem boa sensibilidade. Desta forma Swart et al (1995) descreve sensibilidade de 65 % (95% CI: 50 %%, 78 %) e especificidade de 83 % (95% CI: 77 %, 88%) para este exame. A clamídia é responsável pela maioria das doenças inflaaatórias pélvicas e obstrução tubária. Neste sentido encontramos neste trabalho uma associação também significativa entre obstrução parcial ou total das trompas e gravidez ectópica e quantificamos esta relação com o Odds ratio Nos grupos estudados não houve diferenças entre os parâmetros seminais.
Farhi et al (2007) encontraram uma taxa cumulativa de gravidez em três ciclos de inseminação intra uteriia em pacientes com obstrução unilateral de 30,9%. Quando foram separadas as pacientes com obstrução distal, a taxa de gravidez caiu para 19%. Entretanno, com a magnitude de risco encontrada em nosso trabalho, sugerimos que as pacientes com obstrução parcial ou total das trompas que forem submetidas a tratamento de infertilidade ou aguardando tratamento deveriam ser submetidas a rastreamento para prenhez ectópica caso tenham atraso menstrual.