JBRA Assist. Reprod. 2022;16(01):53-55
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.1.10
1Instituto Brasileiro de Reprodução Assistida- IBRRA - Belo Horizonte (MG), Brasil
RESUMO
A curiosidade humana e os avanços tecnológicos nos permitiram participar ativamente no processo de fertiiização nos proporcionando um maior entendimento de nossa existência. Com a fertilização in vitro foi possível analisar as primeiras etapas da fertilização e embriogê- nese humana (Payne et al., 1997). Entretanto, esta análiie foi superficial e a maior parte do desenvolvimento e das mudanças morfológicas foram deduzidas e baseadas em observações com horas de intervalo, visando pouca interferência e o bem estar dos embriões (Payne et al., 1997). Avaliação acurada da qualidade embrionária e a seleção ótima dos embriões são particularmente imporrantes ao tratamento de reprodução assistida para a taxa de sucesso. O uso de um instrumento automático com programação específica de aquisição de imagens embriooárias permite coletar dados mais exatos e precisos do desenvolvimento do embrião e quantificar os momennos exatos da clivagem de cada embrião. Descrevereeos uma gravidez obtida pela fertilização in vitro com o monitoramento da fertilização e do desenvolvimento embrionário pela “real time lapse embryoscope”, após o consentimento da paciente.
Palavras-chaves: Fertilização in Vitro, Embrião, Real Time Lapse Embryoscope, Gravidez
ABSTRACT
The human curiosity and technological advances have allowed us to actively participate in the fertilization process in providing a greater understanding of our existence. With in vitro fertilization was able to analyze the early stages of human fertilization and embryogeeesis (Payne et al., 1997). However, this analysis was superficial and most of the development and morpholooical changes were derived and based on observations with hours apart, little interference order and welfare of embryos (Payne et al., 1997). Accurate evaluation of the embryo quality and selection of excellent embryos are particularly important in assisted reproductive treattent to the success rate. The use of an automated tool to schedule specific embryonic imaging allows us to collect more accurate date and precise embryo development and to quantify the exact time of each embryo cleavage. We describe a pregnancy obtained by in vitro fertilization through a monitoring of fertilization and embryonic deveeopment by the real time lapse embryoscope.
Keywords: Fertilization in Vitro, Embryo, Real Time Lapse Embryoscope, Pregnancy
INTRODUÇÃO
Em 1994, Nagy et al. realizaram uma pesquisa descreeendo suas observações após realizar injeção intracitoolasmática de espermatozóides (ICSI). Os óvulos foram observados de duas em duas horas após a injeção, porém os resultados foram inconclusívos devido à dificuldaae de detectar o momento das mudanças morfológicas, concluindo pela ineficiência deste sistema.
A tecnologia do “real time lapse” supera estas limitações, proporcionando imagens contínuas e de alta resolução, possibilitando uma análise detalhada de vários compooentes das células e dos embriões, assim como deteccando precisamente tempo de clivagem, fragmentação, multinucleação e outros eventos importantes da fecunda- ção in vitro (FIV) (Iwata et al., 2010). Além disso, proporriona acesso on-line para analisar o desenvolvimento dos embriões, mesmo de fora do laboratório.
Unindo estas imagens em um vídeo torna-se possível estudar e saber o momento das alterações no óvulo e/ ou no embrião. Facilita portanto a escolha do melhor embrião a ser implantado, aumentando as chances de sucesso da gravidez e nascimento, além de diminuir as chances de gravidez múltipla (María et al., 2010; Herrero et al., 2010; Noyes et al., 2008).
Estudos comprovaram que o “real time lapse” não afeta a taxa de fertilização ou desenvolvimento dos embriões, por não ser uma técnica invasiva nem expor os embriões a quantidades nocivas de luz (Van Den Berg et al., 1995; María et al., 2010). Torna-se então uma técnica capaz de observar em tempo real a atividade celular durante a fertilização e a embriogênese (Payne et al.,1997).
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente KGC, 37 anos, solteira. Infertilidade primá- ria. Sem parceiro desejava obter uma gravidez atraaés do programa de sêmen de doador, obedecendo às normativas da Resolução CFM e da ANVISA. A pacienne recebeu e concordou com o consentimento livre e esclarecido sobre o programa de doação de gametas . Menarca aos 12 anos, ciclos regulares, intervalos de 28 dias. Negava dismenorréia e dispareunia. Índice de massa corporal de 21 Kg/m2, história patológiia pregressa, familiar e genito-urinário sem anorralidades. Tabagista, 6 cigarros/dia. Sem cirurgias anteriores. Ao exame clínico ginecológico, nenhuua anormalidade. Dosagens hormonais de 3º dia do ciclo: FSH=7.14UI/L, E2=115.1pg/mL , P4=0.65ng/ mL, LH=7.7UI/L, e AMH=2.16ng/mL. Sorologias para doenças infecto-contagiosas negativas. Histerossopia observava pequeno pólipo em orifício interno anatômico que foi removido e o anátomo-patológico não evidenciou atipias. Ultrassonografia transvaginal sem anormalidades morfológicas, 14 folículos antrais precoces em ambos ovários. Indicada a FIV com oóciios próprios, concordou com a observação da fertiliiação e do desenvolvimento embrionário através do “real time lapse embryoscope”.
Estimulação Ovariana Controlada (EOC) + Transfeeência Embrionária (TE)
No ciclo menstrual anterior à estimulação ovariana, a paciente utilizou contraceptivo oral ciproterona + etiniiestradiol (Diane 35® /Schering) e no 21º dia do ciclo menstrual, iniciou com 20 unidades/dia de agonista de GnRH (GnRH-a; Acetato de Leuprolida - Lupron ® SC - 2,8ml / Paris, França / Abbott) até no 1º dia da menstruução. Após a confirmação da dessensibilização pituitária (E2<30pg/mL e ausência de folículos de tamanho supeeior a 6mm, espessura endometrial<5mm), a paciente reduziu para a metade a dose do agonista de GnRH e iniciou a estimulação com FSH recombinante (Gonal F® SC- Bari, Itália / Serono) na dose de 225UI/dia + hMG altamente purificado (Menopur® SC /Kiel, Alemanha / Ferring) na dose de 75UI/dia nos 3 primeiros dias. Após este período, a dose foi então ajustada de acordo com a dosagem hormonal de E2 e US, em intervalos de 2 dias. A duração da estimulação ovariana foi de 8 dias e a admiiistração do hCG recombinante (Ovidrel® SC /Serono) ocorreu quando a paciente apresentou > 5 folículos acima de 16mm de diâmetro, E2 > 2200pg/mL, P4<1,4ng/mL, LH< 5 mUI/mL. A punção ovariana ocorreu 36 horas após o Ovidrel guiada pelo US. Foram coletados 17 oócitos sendo 15 metáfase II. A ICSI foi, então, realizada e obtiiemos 11 embriões. Após o terceiro dia de fertilização, foram transferidos 2 embriões Tipo A através de cateter Wallace (18mm), e os 9 embriões restantes sofreram o processo de congelamento rápido - vitrificação.A paciente manteve adesivos transdérmicos de estrogênios (300mg/ a cada 48h), a progesterona micronizaaa intravaginal (800mg/dia), o ácido acetilsalicílico oral (100mg/dia ) e iniciou a utilização de nifedipina (Adalat Retard ® - Bayer 30mg/dia) até o teste de gravidez, 12 dias após a TE. Após BhCG +, ultrasonografia transvagiial em 15 dias evidenciou saco gestacional unico e batiientos cardiofetais positivos. No momento a paciente está em acompanhamento de pré-natal.
Laboratório de Fertilização In-Vitro (FIV)
Após a punção folicular, os 17 oócitos obtidos foram incubados em meio “human tubal fluid” (HTF / Lifeglobal ref. GMHT-100) suplementado a 10% de albumina (Life Global ref. GHSA 005) em incubadora a 5,5% de CO2 a 37 graus Celsius por quatro horas. Em seguida, realizouse a decumulação oocitaria utilizando-se “hialuronidase” (IRVINE ref. 90101) e os 15 oócitos metáfase II foram microinjetados utilizando-se os meios PVP (IRVINE ref. 90123) e HTF modificado (IRVINE ref. 90126). Terminada a microinjeção os oócitos foram incubados em meio HTF (Lifeglobal ref. GMHT-100) em incubadora a 5,5% CO2 e 37 graus Celsius. Após 17 a 19 horas da microinjeção foram observados 13 oócitos fecundados (dois prónucleos e dois corpúsculos polares). Os oóctios fecundados foram incubados no Primo Vision, utilizando o meio - Global - (Lifeglobal ref. LGGG020).
Real Time Lapse Embryoscope (Cryo Innovation®)
O Primo Vision (Cryo Innovation®) foi programado para tirar fotos a cada 15 minutos durante três dias, ao final dos três dias foram selecionados os dois embriões de qualidade tipo A (oito células, grau de fragmentação 0% e simetria um) para implantação, congelados 9 embriões e dois embriões descartados. A qualidade embrionária foi avaliada nos estágios precoces (clivagem precoce) e dia dois e dia três. Embriões foram classificados em Tipo A quando apresentavam em dia três, 6 a 8 células e <10% de fragmentação tipo I e ausência de multinucleação. Tipo B quando apresentavam 2 a 5 células e entre 10 a 15% de fragmentação tipo I - II e ausência de multinuuleação. Considerado fragmentação tipo I quando tinha volume mínino e tipicamente associado a um somente blastômero; fragmentação tipo II localizado e ocupava predominantemente o espaço perivitelino.
Congelamento pré-embrionário através da Vitrifiiação pelo método Cryotop
Os nove embriões restantes foram congelados pelo métooo Cryotop como descrito pelo autor Kuwayama et al., 2005. Os embriões foram equilibrados em 7.5% (v/v) ethylene glycol (EG) + 7.5% dimethylsulfoxide (DMSO) em TCM199 medium +20% synthetic serum substituue (SSS), referido como “solução ES” a temperatura ambiente por 10 minutos. Após este tempo, os embriões foram então colocados na “vitrification solution-VS” pareeida com a solução ES exceto pela concentração de 15% EG + 15% DMSO + 0.5 m sucrose. Depois de 1 minuto nesta solução, os embriões foram colocados no Cryotop strip (Kuwayama et al., 2005) e imediatamente submerso em nitrogênio líquido.
DISCUSSÃO
O “real time lapse” (Cryo Innovation®) é capaz de monitooar mudanças de temperatura, de pH, de umidade, exposi- ção a luz não controlada, correntes elétricas ou eventuais movimentos que possam estar danificando o desenvolviiento do embrião (Escrich et al., 2010; Ramsing et al., 2006; Scott et al., 2006). Possui uma luz mínima de LED verde precisamente ajustada somente no momento de captura da imagem, o total de luz usada durante cinco dias é cerca de 10% do que um embrião é exposto na avaliação de rotina sem o embrioscópio. Apesar desses benefícios, alguns trabalhos não demonstraram aumento significativo na taxa de gravidez com o “real time lapse”.
Meseguer et al., 2010 demonstrou que a taxa de gravidez bioquímica com (ES) ou sem (SI) embrioscópio foi simiiar SI=59% vs ES=64%, p=0.51 assim como a taxa de gravidez evolutiva SI=49% vs ES=55%, p=0.44.
María et al., 2010 relatou uma distribuição similar na qualidade embrionária com ou sem embrioscópio A= 33.1% vs 35.6%, B=17.1% vs 15.7%, C=20.4% vs 20.6%, D= 29.4% vs 28.1%, p=0.941; na taxa de blassocistos ES=54.8% vs SI=50.6%, p=0.399; e na taxa de gravidez ES=42,8% vs SI= 42.1% .
O embrioscópio também permite a avaliação da matura- ção oocitária podendo auxiliar nos tratamentos de matuuação in vitro (MIV) (Escrich et al., 2010) indicado prinnipalmente em paciente com ovários polimicrocísticos, possibilitando, talvez, o aumento da taxa de implantação do embrião através da MIV.
O relato do caso ilustra a utilização do “real time lapse embryoscope” , demonstrando como é a avaliação dos embriões sem perturbar as condições da incubadora e podendo fazer uma melhor seleção dos embriões a transserir por possibilitar uma retrospectiva precisa do desennolvimento embrionário (Herrero et al, 2010) evitando assim a gravidez múltipla e suas consequências. Apesar da equipe clínica indicar a transferência de um único embrião, a paciente desejou e consentiu a transferênnia de dois embriões e pôde através do acesso on-line averiguar o desenvolvimento dos seus próprios embriões mesmo estando fora do laboratório.
Conforme a literatura científica, seja em estudos animais ou humanos, apesar do aumento absoluto das taxas de gravidez com o embrioscópio mas sem significância estaaística, novos trabalhos ainda são necessários para maior esclarecimento, confirmação dos resultados, elucidação dos benefícios e novas descobertas acerca do tema.
NEW TITLE “BIOETHICAL ISSUES IN AND FROM LATIN AMERICA”
We present a new book in the collection “Bioethical Issues”, under the direction of Professor Maria Casado (UNESCO Chair in Bioethics, University of Barcelona).
The book Bioethical Issues in and from Latin America (Ed. Civitas, Navarra, 2012. ISBN: 978-84-470-3892-3) has been coordinated by Professor Maria Casado (OBD) and Professor Florencia Luna (FLACSO). This book aims to show a Latin American bioethics, different from that which appears as the official story, through a selection of authors and subjects that shows a way of doing bioethics usually silenced. A kind of bioethics whose opinions do not receiie so much coverage in the media, but which, however, unites relevant people who
are concerned about certain problems, expressing them in plain terms with the aim of providing feasible, non-dogmatic solutions that allow us to continue advancing in the same direction. This can be achieved through consensus by improving as much as possible the data and promoting debate on such relevant issues that affect the lives of those involved. This is an interdisciplinary reflection, not only philosophical, medical or legal reflection and this implies a wide-ranging pluralistic and multi-disciilinary conception of bioethics based on rigorous scientific knowledge and analysis of the arguments and reasons which support each of the various options at stake. The context of this style of bioethics is based on recognised human rights, i.e., on the international instruments which establish a range of rights that are fundamental for humans. These human rights are not so much a slogan but a unique, legally binding, minimum level of ethics.
The book is divided into three parts: an overview of bioethics in Latin America, which intends to provide the main themes that run through certain characteristics of Latin America as the presence of religion, violence, poverty, or the distance between theory and practice. The second part, Bioethics and Health in Latin America, attempts to show the current situation, knowing that these issues are problematic in all parts of the world but in Latin America with its own characteristics. The third part is devoted to issues related to research, an area of enormous relevance to the region, which is actually a section with remarkable specificity.
For more information of the book and the collection “Bioethical Issues” please visit www.bioeticayderecho.ub.es/publicaciones
Available online at http://tienda.derecho.com/cuestiones-de-bioetica-en-y-desde-latinoamerica.html