ANEXO 1 – Questionário de Avaliação pós-operatória

Dados adquiridos pelo prontuário pela enfermeira:

Número do prontuário: ______ Iniciais: ______ Idade: ______ Número de filhos vivos: ______ Estado civil: _________ Data da procura pelo serviço: ________ Data da cirurgia: ___________ Escolaridade: ________ Religião: _______ Renda Mensal: _______ Renda Per Capita: _______

Dados adquiridos pelo telefone pelo médico cirúrgião:

1) Como o Sr. Classifica a forma de relacionamento com a atual parceira: bom, regular, ruim, conflituoso ou outro ?

2) A realização do procedimento foi devido a problemas de saúde da esposa, número satisfatório de filhos do casal, dificuldade financeira ou outro?

3) Houve alguma complicação no período pós-operatório, como infecção, inchaço local, hematoma, abertura dos pontos ou outra?

4) Qual a forma de evitar filhos que vocês utilizavam antes do procedimento, anti-concepcional oral, preservativo, anti- -concepcional injetável, tabelinha, coito interrompido ou outro?

5) O Sr. se arrependeu de ter feito o procedimento? Se sim, qual o motivo?

6) O Sr. usou a medicação prescrita pelo médico no pós-operatório?

7) Qual o grau de satisfação com o procedimento: muito contente, contente, insatisfeito, desapontado ou outro?