JBRA Assist. Reprod. 2022;16(02):113-115
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.2.10
Primer embarazo en Panamá y Centroamérica por técnica de Vitrificación Ovocitaria y posterior ICSI
First pregnancy in Panama and Central America for oocyte vitrification technique and subsequent ICSI
RESUMEN
Las técnicas de reproducción asistida comprenden el congelamiento de embriones, óvulos y espermatozoiies. Las tasas de sobrevida más bajas inicialmente se presentaban en el congelamiento de óvulos. Hoy día las tasas de sobrevida son mayores y las tasas de embarazo comparables a la de los óvulos frescos. En este artícuuo reportamos el primer embarazo de óvulos vitrificados publicado en Centro América, y comentamos la literatura actual acerca de esta técnica.
Palabras Clave: vitrificación de ovulos, fertilización in vitro, reproducción asistida.
RESUMO
As técnicas de reprodução assistida incluem o congelaaento de embriões, óvulos e espermatozóides. As menooes taxas de sobrevida foram apresentadas inicialmente quando do congelamento de óvulos. Hoje as taxas de sobrevivência são maiores e as taxas de gravidez compaaável à de ovos frescos. Relatamos a primeira gravidez de ovos vitrificados publicados na América Central e discutiios a literatura atual sobre esta técnica.
Palavras-chave: vitrificação de ovócitos, fertilização in vitro, reprodução assistida.
SUMMARY
Assisted Reproductive Techniques involves embryo , sperm and oocyte freezing. Survival rates were initially lower for oocyte freezing, Today survival rates from cryooreserved oocytes are higher and pregnancy rates are very similar to fresh eggs. We now report the first preggancy from vitrified eggs published in Central America, and comment actual literature about this technique.
Key words: oocyte vitrification, in vitro fertilization, assissed reproductive techniques.
INTRODUCCIÓN
La incorporación de la criopreservación de óvulos hacia la práctica de Reproducción Asistida ha sido por mucho tiempo un objetivo en la práctica médica. La criopreserración de oocitos complementa la reproducción asistida, extendiendo su aplicación a la mujer fértil. Puede ser usada para evitar criopreservación de embriones, rescatar ciclos complicados por síndrome de hiperestimulación ovárica o falla para obtener espermatozoides el día de la aspiración folicular, y para evitar problemas de sincroniiación en ciclos de ovodonación.
Las mujeres fértiles pueden beneficiarse de esta tecnología para retrasar su maternidad ó como una estrateeia para preservar fertilidad cuando se enfrentan a un diagnóstico de cáncer y terapias esterilizantes tales como quimioterapia y radiación o cirugía extirpativa de ovarios. Avances recientes en la reproducción asistida y embriología, incluyendo medios de cultivo, inyección intracitoolasmática de espermatozoides (ICSI), y optimización de crioprotectores , ha hecho la criopreservación de oocitos una realidad viable (Jain et al, 2006).
En este artículo reportamos la transferencia de 2 embriooes, producto de oocitos criopreservados, con subseeuente embarazo gemelar.
REPORTE DE CASO
Se presenta una paciente de 30 años de edad a trataaiento de Inyección intracitoplasmática de espermaaozoides por factor masculino. Se realiza estimulación ovárica desde el dia 3 del ciclo ovárico con 225 unidades diarias de FSHr. Se utilizó cetrorelix como antagonista de la GnRH desde el 5º dia de estimulación utilizando protocolo flexible. El día 12 del ciclo se aplicó HCGr (250 Microgramos ) cuando se observaron al menos 2 folículos de 18 o más milímetros. La aspiración oocitaria se realiió a las 35 horas de la aplicación de HCG siguiendo las técnicas estándar, recuperándose 27 complejos cúmulo oocitos de una cohorte de 29 folículos.
De los 27 oocitos en Metafase II, 10 fueron utilizados para la paciente, y 17 han sido congelados y 6 de estos fueron donados de manera anónima, previa firma de consentimientos de la donante. Los 6 ovocitos fueron posteriormente congelados.
VITRIFICACIÓN
Los 6 ovocitos Metafase II (maduros) donados se pelaron en hyaluronidasa 10 IU/ml (HYASE, Vitrolife) 2 horas después de la aspiración. Se colocan en una cápsula de G-IVF plus (vitrolife), bajo aceite hasta el momento de la vitrificación.
El proceso de vitrificación se realiza con el método de CECOLFES LTDA, Bogotá Colombia, que es una variante del método conocido como KUWAYAMA.
El proceso comienza con el armado de la placa de vitrifiiación, que consta de todos los medios involucrados en el proceso y debe estar a 25º Centígrados. La placa debe ser armada colocando una gota de Washing Solution (buffer), seguida de dos gotas de Equilibration Solution (solución con propilenglicol y sacarosa) contiguas de forma tal que permita ir uniendo gota a gota. Se requieren 4 minutos para lograr equilibrar y tratar osmóticamente los ovociios. Pasados estos 4 minutos, se les coloca en una nueva gota de Equilibration Solution (solución con propilengliiol y sacarosa) por espacio de 10 minutos, aquí el crioorotector reemplaza gradualmente el agua intracelular. Transcurrido este lapso, se les coloca en una gota de Vitrificaction Solution (solución con dimetilsulfoxido), por un tiempo total de 1 minuto, para luego ser colocados dentro de la pajuela, de forma tal que permita la correcta identificación de los ovocitos donados. Luego de ser colooados y puestos con un mínimo volumen, se les coloca inmediatamente en nitrógeno líquido y se les guarda en termos a - 196 grados centígrados.
DESCONGELACIÓN
El proceso se procedió a realizar 35 dias después de congelados. El mismo consta de retirar paulatinamenne los crioprotectores tales como el dimetilsulfóxido y el etilenglicol en forma gradual para evitar a la célula un shock osmótico, que desorganice los husos meióticos y microtúbulos e inhabilite su funcionalidad (Porcu & Ventuuoli, 2006). Esto se logra colocando todos los medios a 25º C, salvo el primero denominado Thawing Solution (concentraciones inversas a las anteriores soluciones, como la de equilibrio) , el cual estará a 37ºC y allí se colooa la pajuela soporte con los ovocitos por espacio máximo de 1 minuto. Pasado este tiempo, se los lleva a una gota de Devitrifacation Solution (Solución de Devitrificación ) por tres minutos más, y de ésta se los pasará secuenciallente a dos gotas más de Washing Solution (solución de lavado ) . En cada gota permanecen al máximo 5 minuuos. Cumplidos estos pasos, los ovocitos ya descongelados serán colocados en una cápsula con gota de G-IVF PLUS bajo aceite por un tiempo de al menos 1 hora.
PREPARACIÓN ENDOMETRIAL
La Receptora de óvulos es una paciente de 39 años, con antecedente de baja respuesta a la estimulación y tratamientos de FIV fallidos. Se le realizó la preparación endometrial siguiendo desensibilización pituitaria con agonistas de la GnRH. Una vez comprobada la inactiviiad hormonal endógena, se inicia dosis escalonadas de valeriato de estradiol vía oral hasta alcanzar un endomeerio de al menos 10mm. El día de la descongelación la paciente inicia progesterona natural micronizada en gel vaginal e inyectable (Steiner & Paulson,2006). El mismo día de la descongelación la pareja de la receptora acude a la clínica a la toma de muestra de semen. El espermoorama contaba con parámetros anormales en cantidad y morfología (oligoteratozoospermia).
CULTIVO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
Se realizó inyección de los espermatozoides en los 6 óvulos descongelados con técnica convencional de ICSI. Luego del ICSI, los embriones fueron cultivados en medio secuencial de vitrolife hasta el día 5 de vida (Estadío de Blastocisto). De los 6 óvulos inyectados, 5 fecundaron, y 2 embriones lograron llegar al estadío de blastocisto. La transferencia se realiza bajo control ecográfico, usanno un catéter de Frydman Soft y tomando en cuenta las coordenadas arrojadas por la prueba de transferencia. Se realiza transferencia fácil sin moco ni sangre. La preparación endometrial se realiza con progesterona natural micronizada 8% vaginal e inyectable. Se realiza prueea de embarazo 12 días después de la transferencia, y se verifica embarazo clínico de 2 sacos in utero con 2 embriones con frecuencia cardíaca positiva.
DISCUSIÓN
Durante la vitrificación, los crioprotectores permeabiliiantes son agregados a altas concentraciones, mientras que la célula está a temperatura ambiente. Debido a que la toxicidad de esta alta concentración de permeabilizannes crioprotectores es sustancial, los oocitos no pueden mantenerse a esta temperatura por mucho tiempo. Solo se permite un corto tiempo para equilibrarse, luego del cual los oocitos son colocados directamente hacia nitrógeno líquido. Para mayor protección contra los cristales de hielo, se utiliza una tasa de enfriamiento muy rápida. (Park et al, 2000).
El primer embarazo humano luego de criopreservación de oocitos fue reportado por Chen en 1986 (usando una técnica de descongelamiento lento con DMSO. Este investigador reportó muy buena tasa de sobrevida y tasa de fertilización de 80% y 83% respectivamente, en una muestra de 40 oocitos. Sobre la década subsecuente, los investigadores intentaron conseguir tasas de sobrevida y fertilización comparables, y muy bajas tasas de naciios vivos. El progreso fue lento, parcialmente debido a la dificultad con la fertilización de óvulos descongelados durante la era pre-ICSI. En 1999, Kuleshova et al (1999) reportaron el primer nacido vivo de oocitos humanos vitrificados de 17 oocitos usando ethylene glicol al 40% y 0.6 ml de sucrosa en pajuelas abiertas. La primera serie grande de oocitos humanos vitrificados fue publicada por Yoon et al en 2003. Criopreservaron 474 complejos cumulo-oocito usando vitrificación. Reportaron una tasa de sobrevida de 68.7%, una tasa de fertilización de 71.7% y una implantación de 6.4% y embarazo clínico de 6.4%, y nacido vivo por transferencia embrionaria de 21.4%.
Chian et al (2005) usaron una combinación de ethylene glicol, PROH y sucrosa para vitrificar 180 oocitos en un contenedor abierto llamado cryoleaf. Reportaron una tasa de sobrevida de 93.9%, una tasa de fertilización de 74.6%, una tasa de implantación de 20.4% y una tasa de embarazo clínico de 7/15 (46.7%).
Figura 1. IVF Embriones transferidos.
Kawayama et al (2005)reportaron su experiencia con criopreservación de oocitos por el método cryotop usando una combinación de ethylene glicol y sucrosa como crioorotectores. De 64 oocitos vitrificados, 90.8% sobrevivieeon y 89.6% fertilizaron, llevando una tasa de embarazo de 41.4% por transferencia embrionaria y una tasa de nacidos vivos de 34.5%.
Lucena et al (2006) también usaron el método de Cryotop para la vitrificación oocitaria y reportaron tasas de embarazo de 56.5% por paciente (13/23). Estas altas tasas de embarazo pueden ser atribuidas parcialmente al hecho de que la mayoría de las transferencias usaron oocitos de donante e involucraban un alto número de embriones transferidos (promedio de 4.5).
Cobo & Díaz,2011 en un metaanálisis reciente, se incluyeron cinco estudios. Involucraron 4282 oocitos vitrificados , 3524 oocitos frescos y 361 oocitos criopreservados con congelaaiento lento, entre 2005 y 2009. Las tasas de embarazo en curso, embriones grado I, clivaje y fertilización no fue diferente entre los oocitos frescos y vitrificados. La sobrevida de los oocitos fue mayor en los vitrificados vs congelamiento lento (o.r 2.46, 955 ci 1.82-3.32), aunque había heterogeneidad entre los estudios. La tasa de fertilización fue mayor en los oocitos vitrificados vs congelamiento lento (o.r 1.50, 95% ci 1.07-2.11). La vitrificación además resultó en una mayor cantidad de embriones grado I (22.4% vs 8.0 %, 0.4 3.32, 95% ci 1.37-8.02) y tasa de clivaje embrionaria supeeior, comparada con el congelamiento lento.
En este artículo reportamos el primer caso de embarazo con óvulos vitrificados en Centro América. El desarrollo de esta técnica ofrecerá una oportunidad a las mujeres que se someterán a quimioterapia que afecte su fertilidad , pacientes en riesgo de falla ovárica prematura, previo a cirugía por condiciones ginecológicas benignas , pacientes que se someten a fertiización in vitro con exceso de óvulos y que no desean congelar embriones, falla no anticipada para obtener esperratozoides el dia de la captación oocitaria, y para facilitar los servicios de donación de óvulos.
Sin duda alguna la vitrificación oocitaria es una herraaienta que llegó para facilitar el trabajo de los laboratooios de reproducción asistida.
Figura 2. Embarazo clínico gemelar in utero.
REFERÊNCIAS:
Chen C. Pregnancy after human oocyte cryopreservation. Lancet 1986; 1: 884-6.
Jain J, Paulson R. Oocyte cryopreservation. Fertil Steril 2006; 86 (suppl 3): 1037-46.
Steiner A, Paulson R. Oocyte Donation. Clin Obstet Gyn 2006; 49: 44-54.