JBRA Assist. Reprod. 2012;16(04):228-230
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.4.02
1Departamento de Ciências Morfológicas do Instituto de Ciências Básicas da Saúde - ICBS - da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS),Brasil
2Centro de Pesquisa e Reprodução Humana nilo Frantz - Porto Alegre (RS), Brasil
RESUMO
Objetivos: A maturação in vitro de oócitos humanos é uma tecnologia ascendente no tratamento da infertilidade conjugal, especialmente para pacientes portadoras de ovários policísticos ou tipo-policísticos. Assim, o conhecimento de características do desenvolvimento embrionário pós-IVM é de fundamental importância para o aprimoramento da metodologia e dos resultados alcançados. nosso objetivo foi analisar a frequência de zigotos aneuplóides e embriões precoces oriundos de oócitos maturados in vitro.
Métodos: Análise retrospectiva de 52 ciclos de IVM.
Resultados: Observamos que a frequência de zigotos aneuploides (1Pn ou 3Pn) de 20% é mais elevada pós-IVM, do que aquela relatada em ciclos estimulados. Por outro lado, a detecção de embriões precoces acarreta em uma taxa superior de gestações químicas e implantações nas pacientes que recebem pelo menos um embrião precoce no grupo de transferência.
Conclusões: nossos dados mostram haver um índice aumentado de fertilizações anormais em ciclos de IVM, provavelmente resultado de uma maturação citoplasmática inadequada ou incompleta ex-vivo. Entretanto, como em ciclos estimulados, observa-se a ocorrência de embriões precoces e a sua transferência aumenta significativamente as taxas de implantação enfatizando a importância da sua detecção e seleção para transferência.
Palavras-chave: IVM, aneuploidias, embriões precoces
ABSTRACT
Objectives: Human oocyte in vitro maturation is a state of the art technology for infertility treatment, particularly for patients with polycystic ovary syndrome or polycystic-like ovaries. Thus, the knowledge of embryonic developmental parameters post-IVM is paramount for the improvement of the technology and its outcomes. Our aim was to analyze the frequency of aneuploid zygotes and early cleavage embryos generated from in vitro matured oocytes.
Methods: Retrospective data analysis of 52 IVM cycles.
Results: We observed that the frequency of aneuploid zygotes (1Pn or 3 Pn) of 20% is higher than that reported for stimulated cycles. On the other hand, detection of early cleavage embryos leads to higher chemical pregnancy and implantation rates in patients that received at least one early-cleavage embryo in the transfer cohort.
Conclusions: Our data show that there is an increased rate of abnormal fertilization in IVM cycles, possibly due to an inadequate or incomplete cytoplasmic maturation ex-vivo. However, as in stimulated cycles, we observed the occurrence of early cleavage embryos and their transfer significantly increases implantation rates emphasizing the importance of detection and selection of these embryos for transfer.
Keywords: IVM, aneuploidies, early cleavage embryos.
INTRODUÇÃO
A possibilidade de coletar oócitos imaturos de uma paciente que não recebeu gonadotrofinas exógenas para estimulação ovariana fez da maturação in vitro de oócitos (IVM) uma alternativa de tratamento de fertilidade reconhecida e aplicada em clínicas de reprodução assistida (RA) em todo o mundo. Esta tecnologia, inicialmente voltada para pacientes com risco de desenvolverem a hiperestimulação ovariana (OHS) está ganhando novas indicações como, por exemplo, para mulheres más respondedoras à estimulação hormonal e em casos especiais, como uma opção de tratamento para a preservação da fertilidade de pacientes jovens e adultas em idade reprodutiva acometidas por alguma forma de câncer.
Como em qualquer nova tecnologia em RA, inicialmente as taxas de sucesso pós-IVM eram bastante modestas e variáveis de centro para centro. Trabalhos mais recentes demonstram que a freqüências de gestações clinicas e nascimentos são semelhantes e se equiparam com as obtidas em tratamentos clássicos para pacientes portadoras de ovários tipo-policísticos (PCO) ou síndrome dos ovários policísticos (SOP) o grupo de mulheres mais propenso a desenvolver a hiperestimulação ovariana (OHS). Entretanto, pouca informação é reportada sobre as taxas de fertilizações anômalas e sobre a qualidade e a dinâmica do desenvolvimento embrionário. Estas informações são particularmente importantes para uma melhor seleção embrionária, especialmente tendo em vista uma possível freqüência aumentada de abortos clínicos em ciclos de IVM em comparação aos ciclos clássicos de FIV ou ICSI (Bucket et al., 2008) .
A ocorrência de cerca 1 a 8.1% de zigotos 3Pn e 2,7% a 9% de zigotos 1Pn é uma taxa de anomalias da fertilização aceitável pós-FIV e ICSI, em ciclos convencionais com estimulação ovariana (Kola et al., 1987; Plachot & Crozet, 1992; Balakier et al., 1993; Macas et al., 1996; Porter et al., 2003). Por outro lado, a característica de precocidade embrionária (P) é um importante fator para seleção de embriões com maior potencial de gestação e nascimento. A transferência de embriões P reflete diretamente nas taxas de implantação e gestações a termo (Shoukir et al., 1997; Sakkas et al., 1998; Bos-Mikich et al., 2001). O objetivo deste estudo foi analisar a freqüência de fertilizações anômalas, de embriões precoces e sua qualidade morfológica no dia da transferência.
MATERIAL & MÉTODOS
Estudo retrospectivo de 52 ciclos de IVM, onde foram investigadas as freqüências de zigotos 3Pn e 1Pn após ICSI (49 ciclos) e IMSI (3 ciclos). Analisamos sempre que registrado, devido ao horário das observações, a incidência de embriões P e a sua relação com as taxas de gravidez pós-transferência (TE). Em seis ciclos não houve TE: um por falha da fertilização, em dois casos os embriões tiveram de ser vitrificados por endométrio inadequado para transferência no dia três e em três casos por motivos pessoais. Por fim, foi analisada a qualidade embrionária no dia da transferência (D-3) segundo critérios clássicos de Veeck (1999).
RESULTADOS
A média de idade das pacientes foi de 28,9 anos. Do total de 52 ciclos de IVM analisados, 48 envolveram pacientes portadoras da síndrome dos ovários policísticos e um caso de ovários policísticos-like (PCO). Três ciclos representaram tratamento por fator masculino que também tinham um componente de ovários policísticos.
Nossos dados revelam que a freqüência total de fertilizações normais (2Pn) foi de 61.5%. Trinta e oito 38 (73%) ciclos apresentaram fertilizações anômalas. As freqüências de embriões 3Pn e 1Pn foram de 12% de 8%, respectivamente, dentre os 463 zigotos analisados. Obtivemos sete gestações químicas que não evoluíram para gestação clínicas, todas de pacientes SOP. As gestações clínicas perfizeram um total de 13 pacientes com SOP e uma de PCO. Houve um único caso de gestação clínica que terminou em aborto, de uma paciente portadora de SOP. Em média foram transferidos 3,2 embriões por paciente
Quanto à transferência de embriões P, 14 pacientes receberam 45 embriões, dentre os quais pelo menos um era embrião P no grupo de transferência. Destas mulheres, oito tiveram gestações químicas (57%) e quatro delas mantiveram gestações clínicas (29%) sendo que uma terminou em aborto. A taxa de implantação foi de 28%. nos demais ciclos (n=38), nos quais foram transferidos 120 embriões sem serem classificados como P, obtivemos 16 (42%) gestações, das quais seis foram químicas e 10 (26%) evoluíram para gestações clínicas, com uma taxa de implantação de 8%.
Referente à morfologia embrionária, nos ciclos em que houve pelo menos um embrião P, os embriões foram classificados como 9,5%G1, 33%G2, 52.5%G3 e 5%G4, Em contra partida, nos demais ciclos os embriões foram classificados como 8% G1, 16%G2, 60%G3 e 16%G4-5. Considerando-se que classicamente, os melhores embriões selecionados para transferência são aqueles classificados como G1 ou G2, observamos que nos ciclos com embriões P houve uma taxa significativamente superior de embriões de melhor qualidade morfológica (42,5%; P>0.001), do que no grupo de pacientes que não apresentou qualquer embrião P (24%).
DISCUSSÃO
Nossos dados sugerem haver uma freqüência aumentada de fertilizações anômalas nos ciclos de IVM, em comparação aos dados reportados na literatura obtidos a partir de ciclos estimulados, clássicos (Kola et al., 1987; Plachot & Crozet, 1992; Balakier et al., 1993; Macas et al., 1996; Spandorfer et al., 1998). A freqüência de zigotos anormais detectada neste estudo (20%) corrobora nossas observações anteriores, em que foi detectada uma média de 1,7 embriões anormais por ciclo e uma freqüência total de anomalias da fertilização de 21% (Bos-Mikich et al., 2011). Por outro lado, a taxa de fertilizações normais de 61.5% de embriões 2Pn, também reforça nossos resultados anteriores (Frantz et al., 2010) estando abaixo dos dados de fertilização apresentados por outros estudos (Child et al., 2001; Son et al., 2005; Ge et al., 2008; Son et al., 2008; Zhao et al., 2009). Entretanto, este dado representa um novo e importante referencial, quanto aos parâmetros do desenvolvimento embrionário em ciclos de IVM, visto que os demais trabalhos não estratificaram nas taxas de fertilização, os zigotos 2Pn, daqueles com ploidia alterada. A freqüência aumentada de zigotos aneuplóides em ciclos de IVM pode ser explicada pela condição de maturação ex-vivo do gameta feminino. Já está bem estabelecida, em estudos com roedores, a ligação entre a imaturidade citoplasmática oocitária, potencialmente devido às condições de maturação in vitro e a incapacidade de descondensação da cabeça do espermatozóide, liberação dos corpúsculos corticais e expulsão do segundo corpúsculo polar (Plachot & Crozet, 1992; Lachan-Kaplan & Trouson, 2008). Interessante notar que, um estudo recente utilizando a técnica de FISH para oito cromossomos (13,15, 16, 18 21, 22, X e Y) visando detectar a incidência de anomalias cromossômicas em embriões em estadios de clivagem gerados a partir de oócitos provenientes de ciclos de IVM ou FIV/ICSI clássicos demonstrou uma frequência semelhante de anomalias em ambos os grupos de embriões (58,7% e 57,4%, respectivamente ) (Zhang et al., 2010). Podemos supor que os embriões de IVM, após a fertilização se comportam de forma semelhante aos obtidos em ciclos estimulados durante as clivagens iniciais, sugestão esta que seria corroborada pelas nossas observações da ocorrência de embriões precoces discutida a seguir.
Confirmando nossos resultados anteriores (Frantz et al., 2010), a frequência de fertilizações pós-IVM manteve-se a mesma e o índice de gestações clínicas ficou bastante semelhante aos dados anteriores (32%). A taxa total de implantações foi significativamente superior no atual trabalho, no grupo de pacientes que transferiu pelo menos um embrião P e bastante inferior ao estudo anterior, no grupo de pacientes que não teve pelo menos um embrião P detectado e selecionado para transferência.
A detecção de embriões P gerados em ciclos de IVM é um dado inédito na literatura envolvendo esta tecnologia, visto que nenhum outro trabalho dedicou atenção à possibilidade da ocorrência destes embriões em ciclos não estimulados. A importância de sua observação e seleção para transferência é inquestionável, pelo marcante aumento nas taxas de gestação e implantação que estes embriões proporcionam em ciclos estimulados (Shoukir et al.,1997; Sakkas et al., 1998; Bos-Mikich et al., 2001). Os dados do presente estudo revelam que as gestações químicas foram superiores no grupo que recebeu pelo menos um embrião P, em ralação aos que não tiveram qualquer embrião P transferido. As taxas de gestações clínicas foram semelhantes nos dois grupos, mas a taxa de implantação foi quase três vezes maior, no primeiro grupo de pacientes. Este resultado corrobora os dados da literatura sobre a importância da seleção e transferência de embriões que clivam entre 25 e 27 hrs pós-inseminação, em ciclos estimulados de FIV/ICSI. Assim, nossos resultados demonstram que, também nos ciclos de IVM, a detecção de embriões com clivagem precoce, cerca de 27 horas pós-inseminação e sua seleção para transferência é um fator de grande relevância para o sucesso do tratamento em termos de gestações e implantações. Infelizmente, no presente estudo não foi possível analisar o efeito da idade materna na ocorrência de embriões P, como foi demonstrado anteriormente (Bos-Mikich et al, 2001), pois que houveram muitos ciclos em que não foi feita a observação da clivagem precoce. Entretanto, a média de idade de todas as pacientes em programas de IVM é em geral baixa, neste estudo 28,9 anos, o que explicaria a ocorrência de embriões P com uma certa frequência, a qual só não é maior provavelmente pelo fato destes embriões serem produto de oócitos com graus variados de maturação citoplasmática ex-vivo, o que pode acarretar em alterações no citoplasma e de desenvolvimento embrionário pós-fertilização conforme citado anteriormente.
Considerando-se a qualidade embrionária em termos morfológicos, no Dia-3 do desenvolvimento pós-IVM, o total de embriões G1 e G2 manteve uma freqüência significativamente inferior do que dos grupos G3, G4-5. Novamente, consideramos que esta baixa classificação dos embriões de IVM deve-se mais ao fato de eles apresentarem atraso no desenvolvimento em relação ao esperado para embriões de dia-3 (Frantz et al., 2010; Bos-Mikich et al., 2011) e não devido a uma má qualidade intrínseca do embrião, visto que as taxas de gestação e implantação são bastante aceitáveis, quando comparadas àquelas de ciclos estimulados clássicos. Cabe ressaltar, entretanto, que nos ciclos em que foram detectados embriões P, a classificação dos embriões G1 e G2 foi significativamente superior do que naqueles ciclos sem embriões P sugerindo haver uma forte correlação entre estes dois parâmetros de desenvolvimento embrionário.
Em conclusão, acreditamos que a freqüência de cerca de 20% de zigotos aneuplóides em ciclos de IVM é um dado relevante sobre o comportamento dos oócitos maturados in vitro frente à fertilização. Este dado tem grande importância dentro da metodologia de IVM, visto que, a observação criteriosa e precisa dos produtos da fertilização de oócitos pós-IVM determinará o sucesso de cada ciclo empregando a tecnologia. A mesma observação se aplica á detecção dos embriões de clivagem precoce, os quais quando detectados devem ser preferencialmente acrescidos ao grupo de transferência, de maneira a aumentar significativamente as chances de gestação e implantação embrionária.