JBRA Assist. Reprod. 2012;16(04):235-238
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.4.04
Incidência de malformações em fetos nas técnicas de reprodução assistida
Incidence of birth defects in assisted reproduction techniques
1Enfermeira graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
2Professor Assistente e Coordenador da disciplina de Odontopediatria, Coordenador da Especialização em Odontologia para Paciente com necessidades Especiais da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
3Professor Adjunto Doutor de Anatomia Humana e Responsável pela Disciplina de Reprodução Humana na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
RESUMO
O objetivo do estudo foi observar o aumento ou não da incidência de malformações de fetos oriundos de tecnologia de reprodução assistida. Para tal, foi realizada um levantamento na bases de dados bibliográficos MEDLINE® com os seguintes descritores: fetus malformation and assisted reproduction sendo encontrado um total de 65 artigos. Foram excluídos do estudo 46 trabalhos por não se adequarem ao tema ou por não estarem completos. 19 estudos preencheram o critério predeterminado e a limitação temporal do período de seleção de publicação de 1995 a 2011. Os resultados mostraram a somatória de 620 malformações. As malformações cardíacas estiveram presentes em 40,2% dos casos levantados. As alterações na parede abdominal e/ou do trato digestório em 22,3% dos casos. Os defeitos de formação óssea 13,2%, seguido das alterações do sistema nervoso central 7,7% e do trato genitourinário com 7,0%. Outras malformações isoladas ou cumulativas atingiram 9,7% dos casos. não se observou um aumento considerável das malformações entre todos os nascimentos vivos, quando se comparado com a incidência de malformações em fetos não oriundos de técnicas de reprodução assistida. Aparentemente conclui-se que possa existir um risco aumentado de malformações em crianças nascidas por FIV, quando não se fez uma investigação genética do casal. De qualquer forma, mais estudos são necessários para poder elucidar estes aspectos da reprodução humana, principalmente no que diz respeito a uma normatização mais adequada de quando e que exames genéticos seriam necessários.
Palavras-chave: malformação em fetos, morfologia humana, reprodução assistida.
ABSTRACT
The aim of this study was to observe whether or not the increase in the incidence of malformations in fetuses resulting from assisted reproductive technology. To this end, a survey was conducted in the bibliographic databases MEDLInE® with the following keywords: fetus malformations and assisted reproduction. We found a total of 65 articles. The study excluded 46 studies because they do not suit the subject or are not complete. 19 studies met the predetermined criteria and the limit on the selection period of publication from 1995 to 2011. The results showed the sum of 620 malformations. The cardiac malformations were present in 40.2% of the surveyed cases. Changes in the abdominal wall and / or digestive tract in 22.3% of cases. The defects of bone formation by 13.2%, followed by the central nervous system disorders 7.7% and 7.0% with the genitourinary tract. Other isolated malformations or cumulative reached 9.7% of cases. We did not observe a significant increase in malformations among all live births, when compared with the incidence of malformations in the fetus not resulting from assisted reproduction techniques. Apparently it is concluded that there may be an increased risk of malformations in children born by IVF, when it was not provided a genetic investigation of the couple. Anyway, more studies are needed in order to clarify these aspects of human reproduction, particularly as regards to more appropriate rules to genetic testing.
Keywords: fetus malformations, human morphology, assisted reproduction
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a infertilidade é um problema vivido por 8% a 15% dos casais. no Brasil, estima-se que mais de 278 mil casais tenham dificuldade para gerar um filho em algum momento de sua idade fértil. Ressalta-se ainda que a esterilidade e a infertilidade são doenças devidamente registradas na Classificação Internacional de Doenças - CID 10 e, como tal, podem ser tratadas em muitos casos (WHO, 2010; Taitson et al., 2012). Entre as técnicas de baixa complexidade podemos incluir o coito programado e a inseminação intra-uterina (IIU) que apresentam menores custos. Entre as técnicas de alta complexidade incluímos a fertilização in vitro (FIV) convencional e a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). Casais que desejam ter filhos e que por algum motivo não os pode ter de maneira natural, recorrem a tais tecnologias disponíveis, na expectativa de poderem realizar o sonho de ter um filho. Entretanto, o casal deve ser informado dos riscos existentes tanto para a mãe quanto para o feto após a realização destes procedimentos (Lancaster, 1987; Bergh et al., 1999; Bonduelle et al., 2002).
No Brasil, como na maioria dos países, existem poucos estudos sobre a evolução dessas crianças, fato de extrema importância para a complementação e continuidade da assistência prestada, desde o inicio do tratamento da infertilidade à mãe até o nascimento de seu filho. Diante dessa realidade, é imprescindível que estudos sejam feitos para identificar quais são esses riscos e qual a prevalência com que eles ocorrem em fetos oriundos de técnicas de reprodução assistida (Amso, 1995; Maymon Ron et al. 2005; Freitas et al., 2008b).
Araújo Filho e colaboradores em estudo publicado em 2006 analisaram um total de 680 crianças nascidas vivas de 511 casais submetidos à injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Observou-se que a incidência de malformações congênitas foi de 2,9% e que este valor está próximo ao obtido na incidência de malformações congênitas para a população em geral não submetida a procedimentos de reprodução assistida (2,6%). Entretanto os autores destacam que para se estabelecer com precisão estes riscos é necessária continuidade na avaliação das crianças concebidas por ICSI. Considerando o aumento de casais que buscam atendimento especializado em clínicas de reprodução humana e, conseqüentemente, o aparecimento de malformações em embriões, o presente estudo mostra sua importância e validez no momento atual. Este trabalho justifica-se pela necessidade de identificar a incidência e as principais causas de malformação fetal decorrentes da reprodução assistida em relação às gestações espontâneas. Considerando que as técnicas de reprodução assistida vêm sendo utilizadas com frequência, e geram diversas discussões do ponto de vista ético e científico, é de fundamental importância analisar os dados existentes. Assim, procura-se observar o aumento ou não da incidência de má-formação em fetos oriundos de tecnologia de reprodução assistida.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada pesquisa na base de dados do Medline® através de estudos publicados de 1995 a 2011. Este método possibilitou sumarizar as pesquisas já concluídas e obter conclusões a partir de um tema de interesse. Uma revisão integrativa bem realizada exige os mesmos padrões de rigor, clareza e replicação utilizada nos estudos primários. A pesquisa na base de dados Medline®, além de proporcionar a síntese de conhecimento produzido sobre um determinado tema, permite também a visualização de lacunas de evidências na prática profissional e viabiliza a contextualização do pesquisador em determinada temática. Para tal, foi realizado um levantamento no site da PUBMED, com os seguintes descritores: fetus malformation and assisted reproduction. Um total de 65 artigos foram encontrados. Durante a análise dos títulos foram excluídos 46 artigos por não se adequarem ao tema ou por não estarem completos na definição dos objetivos do estudo. Os 19 artigos que foram selecionados descreviam as principais malformações decorrentes das técnicas de reprodução assistida e os principais riscos decorrentes e a limitação temporal do período de seleção de publicação de 1995 a 2011.
Figura 1. Tipos de malformação congênita e sua incidência.
RESULTADOS
Os resultados mostraram a somatória de 620 malformações congênitas encontradas nestes 19 artigos (Cardíacas 249; abdominais 138; ósseo 82, aqui incluídas as 12 malformações cranianas; SnC 48; genitourinárias 43 e outras: cumulativas ou não, 60.) em casais submetidos a técnicas de reprodução assistida. As malformações cardíacas estiveram presentes em 40,2% dos casos levantados. As alterações parede abdominal e/ou do trato digestório em 22,3% dos casos. Os defeitos de formação óssea, 13,2% seguido das alterações do sistema nervoso central 7,7% e do trato genitourinário com 7,0%. Outras malformações isoladas ou cumulativas atingiram 9,7% dos casos, gráfico 1. As malformações cardíacas levantadas foram: defeito do septo interventricular: 33 casos (13,2%); comunicação interatrial (CIA) 31 casos (12,5%), coartação da aorta: 23 casos (9,2%) e outras: 162 casos (65,1%), gráfico 2. O gráfico 3 mostra os tipos de malformações da parede abdominal/sistema digestório: defeitos da parede abdominal: 96 casos (69,6%) e defeitos nos órgãos do sistema digestório: 42 casos (30,4%). na Inglaterra, desde 1990 existe uma norma estabelecida pelo parlamento para regular e vigiar os procedimentos de reprodução assistida. Também, em muitos outros países existem instituições ou regulamentos similares, que obrigam, na maioria dos casos, a estabelecer registros cuidadosos de todos os casos realizados e comunicar os mesmos, assim como seus resultados, à autoridade sanitária. Esta preocupação tem possibilitado conhecimento mais amplo sobre o verdadeiro impacto destas técnicas sobre a saúde da mulher, do feto e do recém-nascido. nestes países, as clínicas devem possuir uma licença oficial de funcionamento, são visitadas pelo menos uma vez por ano por fiscais sanitários, e onde todos os registros de pacientes devem ser acessíveis e abertos para inspeção, o que tem sido motivo de críticas por parte dos diretores das clínicas (Human Fertilisation and Embriology Authority, 2005; Ola & Ledger, 2005; BRASIL, 2011). no Brasil, infelizmente, as autoridades de saúde somente recentemente têm implementado sistemas similares. Podemos assistir na mídia, de maneira geral, a profissionais médicos informando a realização de práticas muitas vezes proibidas pelos Conselhos de Medicina, nem sempre fundamentadas em verdades cientificamente comprovadas, sem que seja conhecido qualquer tipo de sanção. Da mesma forma, em diversos países, não existem registros nacionais destas técnicas conscientemente organizados, e a pouca bibliografia existente limita-se a informes de casos sem valor estatístico. O Registro Latino-Americano de Reprodução Assistida exerce uma função primordial de preencher estas lacunas, mas não exclui a atuação dos serviços públicos de vigilância sanitária (Senoz et al., 1997; CFM, 2010; Hochschild et al., 2010). A tecnologia em reprodução assistida (ART) é definida como uma abordagem para os casos de infertilidade em que ambos os óvulos e os espermatozóides são preparados fora do corpo, como a fertilização in vitro convencional (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). nos EUA, em 2005, mais de 134.000 procedimentos foram realizados com ART e mais de 52.000 crianças foram nascidos vivos, como resultado desses procedimentos, o que representa > 1% de todos os nascimentos nos EUA (Conray et., 2011).
Tabela 1. Tipos de malformações cardíacas
Atualmente a ART se constitui em um método bem estabelecido e amplamente praticado em quase todos os países do mundo, na América Latina a única exceção se faz na Costa Rica. Entretanto, apesar dos avanços relacionados a ART, existem poucos estudos em relação a sua segurança e aos potenciais riscos envolvidos nessas técnicas entre elas as malformações fetais, o que inviabiliza uma discussão mais ampla a cerca do tema. Com o intuito de identificar as malformações fetais que mais acometeram os fetos oriundos da reprodução assistida realizou-se uma revisão sistematizada da literatura, onde analisou-se os dados encontrado por diversos autores (Lancaster, 1987; FIVnAT, 1995; Olivennes et al., 1997; Freitas et al., 2008a; Freitas et al., 2008b). A cada década tem sido observado um aumento da utilização das técnicas de ART. Para citar alguns exemplos, em 1997 na América Latina 78 centros realizaram 11.530 procedimentos, dos quais 5.185 no Brasil. Dentre os procedimentos realizados, 3.789 foram ICSI. Em 1995, dentre os 5.179 procedimentos realizados, 1.549 foram ICSI e em 1996 entre os 8.270, foram ICSI 3.282. Entre os anos de 2000 e 2004 foram realizados na América Latina 58.104 procedimentos de reprodução assistida, dos quais 74,3% foram ICSI. A taxa de má formação tem oscilado entre 1% e 2%, o que não difere de qualquer outro procedimento (Senoz et al., 1997; Hochschild, 2010; Conray et al., 2011).Diversos autores têm destacado que a gestação múltipla seria um forte fator de risco para vários tipos de defeitos congênitos (Puhó et al, 2008; Skora & Frankfurter, 2012). Assim a ART poderia contribuir para o risco de defeitos congênitos importantes. no Brasil, em resolução normativa do Conselho Federal de medicina de dezembro de 2010, limitou-se ainda mais o número de embriões que podem ser transferidos por técnica (Freitas et al., 2009; CFM, 2010).
Reefhuis e colaboradores em 2009 analisaram dados do Estudo nacional de Prevenção de Defeitos de nascimento, de base populacional, multicêntrico, estudo caso-controle de defeitos de nascimento durante o período de Outubro de 1997 a dezembro de 2003 em 10 estados americanos: (Arkansas, Califórnia, Georgia, Iowa, Massachusetts, new Jersey, new York, Carolina do norte, Utah e Texas), utilizando método comparativo entre as mães que relataram uso ART (FIV ou ICSI) para engravidar, com aquelas que tiveram concepções espontâneas e ainda levando em consideração algumas características e comportamentos tais como: raça materna / etnia, idade materna, tabagismo e paridade, verificou-se neste estudo que em uma total de 9.584 casos e 4.792 mães controle, o uso da ART foi relatado por 51 (1,1%) mães de controle e 230 (2,4%) mães caso. Vinte e uma mães relataram ICSI (16 casos e 5 mães de controle), 36 mães (27 casos e 9 mães controle) relataram o uso de um óvulo doador, esperma ou embriões, como parte da ART e 45 mães de casos e controle de 10 mães relataram o uso de uma óvulo congelado esperma ou embriões. Woldringh e colaboradores em 2010 destacaram que homens com azoospermia podem, muitas vezes, adquirir sua prole através de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), podendo serem utilizados espermatozóides oriundos do epidídimo ou dos testículos. Sendo assim, realizaram investigação em relação a possíveis alterações nos cariótipos dos fetos e anomalias congênitas correlacionadas a origem do espermatozóide. Os resultados mostraram em dois de oito cariótipos anormais, cinco relatos de malformações e um relato de acompanhamento das crianças após ICSI. não se pode negar que o índice de nascidos a partir da ART nos últimos 25 anos, mesmo que seja substancial e em crescimento, é ainda muito pequeno em relação aos nascidos sem assistência reprodutiva e, conseqüentemente, é necessário acompanhar o seguimento deste tipo de nascimentos para apurar conclusões. Porém, se deve ter em conta que a associação observada de procedimentos de reprodução assistida e aumento das malformações não significa relação causal. Sobretudo será necessário esperar a chegada das crianças de hoje à idade reprodutiva, especialmente aquelas nascidas por ICSI, para conhecer melhor se há problemas reprodutivos entre elas. Entretanto, não há evidências em relação a um aumento do número de casos de câncer entre as crianças nascidas por procedimentos de reprodução assistida. novos equipamentos de ultra-sonografia seguramente vão trazer maiores dados no seguimento pre-natal destas crianças, mas novamente deverão ser correlacionados aos dados das gestações espontâneas (Lerner-Geva et al., 2000; Klip et al., 2001; Graner & Barros, 2009). Um dos problemas para comparar séries de casos, ou estudos de corte com estes procedimentos, é a disparidade de definições entre os trabalhos, assim como os grupos utilizados como controles. Apesar de que alguns estudos tenham estratificado os casos e controles por idade e paridade, outros ignoram esta necessidade. Também em alguns trabalhos são eliminados os casos de aborto e de morte fetal intra-útero, muitos dos quais poderiam corresponder a casos de malformação. Em outros que tiveram esta preocupação, a idade gestacional não permitiu analisar estes aspectos. Aparentemente conclui-se que possa existir um risco aumentado de malformações em crianças nascidas por FIV, onde não se faça uma investigação genética do casal particularmente nos homens com azoospermia não obstrutiva (Ericson & Kallen, 2001; Fleisch & Hoehn, 2008). Como o número de gravidezes múltiplas em ART é mais alto que na população geral, levando a taxas maiores de prematuridade, isto tem levado a maiores custos, alguns inerentes ao procedimento em si, a internações das mulheres mais longas e mais freqüentes e, a isto, se devem somar os gastos com unidades de cuidado intensivo destas crianças. De qualquer forma, mais estudos serão necessários para poder elucidar estes aspectos da reprodução humana, principalmente no que diz respeito a uma normatização mais adequada de quando e que exames genéticos seriam necessários.
Figura 2. Tipos de malformações da parede abdominal/sistema digestório
18. Lancaster PA. Congenital malformations after in-vitro fertilisation. Lancet, 1987; 344:1392-3.
21. Ola B, Ledger WL. In vitro fertilisation. Curr Obstet Gynaecol, 2005; 15:314-23.