JBRA Assist. Reprod. 2012;16(04):245-246
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.4.07
1Centro de Pesquisa e Reprodução Humana nilo Frantz - Porto Alegre (RS), Brasil
2Departamento de Ciências Morfológicas do Instituto de Ciências Básicas da Saúde -ICBS -Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil
RESUMO
Esta é a primeira descrição de gestação no Brasil após a combinação de duas tecnologias de ponta em reprodução humana: a IVM e a vitrificação embrionária. Trata-se de uma estratégia que permite, dentro do tratamento de infertilidade, aumentar as taxas de gestação por contornar um eventual crescimento endometrial insuficiente ao preparar adequadamente o útero para a transferência dos embriões em um ciclo posterior à IVM.
Palavras-chave: Gestação, IVM, vitrificação, endométrio
ABSTRACT
This is the first report in Brazil of a pregnancy following the combination of two state-of-the-art technologies in human assisted reproduction: IVM and embryo vitrification. The present strategy allows, within the infertility treatment, to increase gestational rates, because it gets round a potential poor endometrial growth, as it adequately prepares the uterus for embryo transfer in a later cycle to IVM.
Keywords: Pregnancy, IVM, vitrification, endometrium
INTRODUÇÃO
A maturação in vitro de oócitos (IVM) é uma tecnologia de reprodução assistida que vem se disseminando gradativamente dentre as opções de tratamento da infertilidade de causa anovulatória. Suas vantagens são divulgadas e reconhecidas pelos centros que empregam a tecnologia em reprodução assistida (RA). As pacientes são beneficiadas, pois não necessitam se submeter à estimulação ovariana controlada e, portanto, realizam o tratamento de forma menos onerosa e mais confortável, sendo dispensadas as injeções diárias de gonadotrofinas exógenas e, assim, do risco da Síndrome de Hiperestimulação Ovariana. Os resultados de fertilização, desenvolvimento embrionário, gestações, implantações e bebês nascidos se equiparam aqueles de ciclos estimulados quando a IVM é realizada por clínicos experientes na punção de pequenos folículos antrais e por embriologistas hábeis na captura e maturação dos complexos cumulus-oócito (COCs) in vitro. O Centro de Pesquisa e Reprodução Humana nilo Frantz (CPRHnF) dedicou-se ao estabelecimento da metodologia de IVM, tendo sido responsável pelo primeiro bebê nascido através dela na América Latina (Frantz et al., 2009). Atualmente o Centro apresenta resultados de gestações e nascimentos semelhantes aos serviços de referência que adotaram a metodologia como opção de tratamento em RA (Son et al., 2008; Zaho et al., 2009; Bos-Mikich et al., 2010). Um dos motivos do emprego e das taxas de sucesso da IVM não serem maiores é a dificuldade em se obter condições endometriais ideais para a transferência embrionária. nas pacientes com ciclos ovulatórios a fase proliferativa é encurtada, uma vez que o hCG é usualmente administrado entre o 6º e 8º dia do ciclo, antes do folículo líder atingir a dominância (diâmetro maior ou igual a 10 mm). Já nas pacientes amenorréicas, ou seja, com ciclos oligoanovulatórios, freqüentemente o endométrio apresenta espessura e características histoquímicas insuficientes e/ou inadequadas. Uma vez que em muitos dos ciclos de IVM, o endométrio se apresenta desfavorável à implantação, a criopreservação pela técnica de vitrificação visando uma transferência futura, em ciclo natural ou preparado com estradiol, constitui uma boa alternativa. Dentre as metodologias de criopreservação, a vitrificação é uma tecnologia que se estabeleceu nos últimos anos em muitos centros de RA como a primeira opção para o armazenamento de embriões excedentes em ciclos clássicos. Outra crescente indicação tem sido a preservação de oócitos com a finalidade de tentar preservar a fertilidade, seja em pacientes oncológicas, seja por motivos sociais objetivando postergar a maternidade. Nos casos de IVM, a vitrificação também encontrou um nicho de grande importância quando o endométrio da paciente não se apresenta adequado para a transferência embrionária, aumentando significativamente as taxas de gestações e bebês nascidos após a transferência em um ciclo natural ou preparado (DE Vos et al., 2011).
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente PWM, 34 anos, procurou atendimento por infertilidade primária de causa anovulatória devido à síndrome dos ovários policísticos. Após insucessos em tentativas de indução da ovulação para coito programado com citrato de clomifeno foi sugerido ciclo de fertilização in vitro (FIV). Diante de uma excessiva massa folicular, representada pelos altos níveis plasmáticos do hormônio anti-Mülleriano (AMH: 27,3 ng/ml) e pela elevada contagem de folículos antrais à ultrassonografia (aproximadamente 90 folículos com diâmetro entre 2 e 9 mm) foi oferecida a opção de FIV pela metodologia da IVM, visando assim erradicar por completo o risco de uma possível complicação pela Síndrome de Hiperestimulação Ovariana. no 14º dia após sangramento de privação pelo uso de medroxiprogesterona via oral foi administrada injeção subcutânea de 250µg de alfacoriogonadotropina (Ovidrel® Merck Serono). A punção dos folículos ovarianos não estimulados foi realizada 36 horas após, com uma agulha de 17 Gauge e pressão de aspiração de 80-90 mmHg. Foram coletados e encaminhados à maturação in vitro 27 complexos cumulus-oócitos. Após cerca de 30 horas de cultivo, os COCs foram desnudados, sendo que 24 dos oócitos neles contidos atingiram MII. Com a inseminação por IMSI (ICSI amplificada ou com alta-magnificação) foram obtidos 15 zigotos, dos quais 10 se desenvolveram e apresentaram no mínimo 6 células no terceiro dia pós-fertilização. Diante de espessura endometrial desfavorável à transferência embrionária (3 mm), três embriões de 7-8 células e 1 mórula inicial foram vitrificados. Em um ciclo menstrual posterior, o endométrio da paciente foi preparado com doses diárias de 6 mg de estradiol via oral (Estrofem® Medley) e, após 13 dias de medicação, obteve-se endométrio com 7 mm de espessura e aspecto trilinear. Associou-se então a progesterona natural micronizada (Utrogestan® Besins Healthcare) via vaginal na dose de 800mg diários. Três dias após o início da progesterona os quatro embriões foram reaquecidos e dois destes, que apresentaram as melhores características morfológicas, foram selecionados e transferidos. Passados 12 dias da transferência, o exame de β-hCG plasmático quantitativo foi de 49,85 mUI/ml. Ultrassonografia transvaginal realizada na 4ª semana pós-transferência demonstrou a presença de saco gestacional único e bem posicionado, não sendo, no entanto, verificado o esperado desenvolvimento embrionário.
DISCUSSÃO
O relato deste primeiro caso de gestação pós-transferência de embriões desvitrificados obtidos após IVM demonstra a adequação da combinação destas metodologias quando o endométrio da paciente submetida à IVM não está adequado à transferência a fresco. A escolha por esta estratégia de tratamento foi corroborada pelo recente estudo de De Vos e colegas (2011) com um número significativo de pacientes (39), no qual os autores demonstraram pela primeira vez que, em tratamentos de IVM onde não é utilizado o hCG anteriormente à coleta dos COCs, a transferência de embriões vitrificados e reaquecidos leva a uma taxa global de sucesso em termos de gestações, maior do que aquela alcançada com a transferência de embriões frescos. Outro aspecto relevante que merece menção nesta descrição de caso é o fato da possibilidade de aplicar esta combinação de procedimentos, IVM e vitrificação, como uma alternativa viável e prática para a preservação da fertilidade de pacientes oncológicas. (Shalon et al., 2010). Por não exigir estimulação ovariana, a IVM permite a coleta de oócitos de folículos em desenvolvimento e sua maturação in vitro em qualquer momento do ciclo menstrual. A vitrificação é apontada como a metodologia com melhor prognóstico para criopreservar os óvulos e armazená-los até o momento adequado, quando a paciente estiver livre da condição e apta a passar por uma gravidez. A falha no progresso da gestação deste caso pode ser devida a diferentes fatores, associados ou não à tecnologia da IVM ou da vitrificação. Sabe-se, por exemplo, que a maturação in vitro leva a uma potencial perda da competência de desenvolvimento por parte do oócito maturado ex-vivo, a menos que ele seja coletado o mais próximo possível da complementação de sua fase de crescimento préovulatório in vivo. A importância desta etapa no potencial de desenvolvimento do oócito foi bem demonstrada pelo estudo de Son et al., (2008) . Conforme reportado pelo nosso grupo, bem como por outros que se dedicam ao método, a seleção embrionária no caso da IVM é de fundamental importância, visto que as taxas de fertilização e desenvolvimento inicial são equiparáveis àquelas dos ciclos clássicos. Sem um critério mais rigoroso que a morfologia embrionária, como a precocidade do embrião, as chances de implantação e gestação podem ser altamente comprometidas e o índices de sucesso global da IVM bastante desanimadoras. Por fim, cabe mencionar que a maioria da pesquisa envolvendo a metodologia da IVM se concentra na melhora dos meios de cultivo, ficando a questão da adequação do endométrio sem a devida atenção. Mais pesquisas são necessárias para podermos entender e controlar os mecanismos fisiológicos e moleculares que atuam de forma complementar entre a maturação in vitro e o crescimento endometrial, na ausência do desenvolvimento folicular a termo. Em conclusão, apesar de esta gestação ter se interrompido, o seu relato corrobora recentes referências internacionais que indicam a vitrificação de embriões obtidos por IVM como uma alternativa adequada e válida para contornar a insuficiente proliferação endometrial, uma das limitações em ciclos não estimulados. Assim, este caso contribui para um maior entendimento e utilização da combinação de IVM e vitrificação em ciclos de RA humana, de forma a aumentar as taxas de sucesso para esta modalidade de tratamento de infertilidade.