JBRA Assist. Reprod. 2012;16(5):286-289
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.5.06
Vesícula germinativa recorrente, resistente à maturação in vitro: relato de caso
Recurrent germinal vesicle resistant to in vitro maturation: case report
1GENESIS - Centro de Assistência em Reprodução Humana, Brasília, DF
Trabalho apresentado no XVI Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida, Guarujá, São Paulo, 2012.
Os autores do presente estudo declaram que não têm nenhum conflito de interesse sobre o conteúdo discutido no texto, incluindo relações de trabalho, assessoria, honorários e direitos dos autores.
RESUMO
A identificação da vesícula germinativa (VG) em oócitos obtidos após estimulação para fertilização in vitro (FIV) sugere interrupção da maturação na fase de prófase I da meiose, identificável pela observação de nucléolo compacto típico. O cancelamento de ciclos de FIV por persistência da VG constitui frustração para o casal infértil e para a equipe que o assiste, além de caracterizar-se como desafio imprevisível em serviços de medicina reprodutiva, com poucos casos descritos na literatura. Relatamos um caso de reincidência de imaturidade em amostra total de oócitos após estimulação controlada para FIV, seguida de falha total de maturação in vitro (MIV), em paciente jovem portadora de endometriose.
Palavras chave: Fertilização In Vitro, Oócitos, Meiose, Endometriose, Maturação inVitro.
ABSTRACT
The identification of the germinal vesicle (GV) of oocytes following stimulation for in vitro fertilization (IVF) suggests maturation arrest in prophase I stage of meiosis, identifiable by the observation of compact typical nucleolus. The cancellation of IVF cycles associated to persistence of GV is a frustrating experience for the infertile couple and the whole staff. It remains an unpredictable challenge for reproductive health services, with a few cases reported. We present a case of recurrent immature oocyte retrieval with all of them immature after controlled stimulation for IVF, followed by total failure of in vitro maturation (IVM), in a young patient with endometriosis.
Keywords: In Vitro fertilization, Oocytes, Meiosis, Endometriosis, in Vitro Maturation
INTRODUCTION
Com o recrutamento folicular, o oócito retoma o processo de divisão meiótica que vinha quiescente desde o período embrionário. A vesícula germinativa (VG) corresponde a um dos estágios pelo qual o oócito imaturo passa após quebrar a fase de quiescência e caracteriza-se pela presença de um grande núcleo preenchido por um nucléolo compacto conhecido como corpúsculo nucléolo-like (nLB). Após o pico ovulatório de hormônio luteinizante (LH) o processo de divisão meiótica prossegue culminando com a extrusão do primeiro corpúsculo polar, quando então o oócito atinge a maturidade, ou seja, metáfase II (MII), estado em que permanece até a fecundação (Escrich et al., 2010).
Estima-se que cerca de 30% dos oócitos captados em ciclos de estimulação ovariana controlada seja imaturo, o que pode variar de acordo com a idade da paciente e o grau de assincronia folicular no momento do gatilho com gonadotrofina coriônica humana (hCG) (Lee et al., 2012). Mesmo assim, a imaturidade total dos oócitos após estimulação controlada para fertilização in vitro (FIV) é um fenômeno raro, com poucos casos descritos na literatura.
Inicialmente utilizada para oócitos captados em ciclos sem estimulação, como alternativa em pacientes com alto risco para desenvolver a síndrome de hiperestímulo ovariano (Jurema & nogueira, 2006), a maturação oocitária in vitro (MIV) ganha espaço nos últimos anos como opção para recuperação oocitária em pacientes más respondedoras, pacientes oncológicas com contra-indicação para estimulação gonadotrófica ou mesmo como escolha por profissionais que questionam os efeitos adversos da sobrecarga hormonal a que são expostas pacientes candidatas a FIV (Melvin et al., 1998; Oktay et al., 2008).
Os cancelamentos de ciclos de FIV constituem frustração para o casal infértil e para a equipe que o assiste e desafio em serviços de medicina reprodutiva, principalmente quando decorrentes de fatores pouco conhecidos e cuja abordagem é uma incógnita. Pouco se sabe atualmente a respeito do manejo da VG, mas a MIV se constituiria numa alternativa teórica para o problema. Relatamos um caso de reincidência da VG em amostra total de oócitos após estimulação controlada para FIV em paciente jovem, com falha total de MIV.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente de 32 anos, portadora de endometriose grau IV (American Society for Reproductive Medicine,1997) com quadro de infertilidade primária e dor pélvica crônica há cinco anos. Havia sido submetida à primeira videolaparoscopia (VLP) três anos antes com adesiólise pélvica e se constatou obstrução tubária esquerda, e ao segundo procedimento um ano antes, para nova lise de aderências. Procurou a GENESIS - Centro de Assistência em Reprodução Humana em uso de goserelina por 18 meses, com melhora dos sintomas álgicos. Marido com 57 anos, vasectomizado há 20 anos, saudável, com dois filhos de relacionamento anterior e sêmen criopreservado, obtido por aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (PESA). A avaliação laboratorial do casal não revelou alterações.
Aproveitou-se o bloqueio hipofisário obtido com a goserelina em uso e administrou-se nova dose do análogo para protocolo ultralongo (nakamura et al., 1992), no primeiro ciclo de indução. Passados 30 dias, a paciente evoluiu com fogachos, dismenorréia e sangramento uterino anormal; então, foi-lhe prescrito tibolona, na dose de 2,5 mg/dia por 30 dias, período após o qual se iniciou estimulação com folitrofina recombinante (FSHr) na dose de 225 UI/dia, porém o ciclo foi cancelado por resposta monofolicular.
Para uma nova tentativa terapêutica, foi prescrito desogestrel na dose diária de 75 µg durante sessenta dias, após os quais se instituiu novo ciclo com protocolo longo, utilizando-se acetato de leuprolida, na dose de 0,1 mL/dia, pela via subcutânea, reduzindo-se para 0,05 mL/dia ao início do FSHr, na dose de 200 UI/dia, associado a luteotrofina recombinante (LHr), 75 UI/dia. O controle ultrassonográfico do décimo primeiro dia de indução revelou três folículos em cada ovário, com diâmetros médios de 19mm, 18mm e 11mm em ovário direito e 20mm, 17mm e 16mm em ovário esquerdo (Figura 1).
Figura 1. Ovulograma no 11º dia de indução do 2º ciclo. Imagens ecográficas de ovários direito (A) e esquerdo (B). GENESIS, 2011-Banco de imagens.
A maturidade oocitária final foi, então, induzida com hCG recombinante, em dose única subcutânea de 250 µg, e, após 35 horas, foram recuperados 6 óocitos em fase de VG, com ausência de maturação após 24 horas de cultivo em meio tamponado com bicarbonato contendo carboidratos e aminoácidos essenciais ao preparo de gametas, enriquecido com albumina humana (G-IVF™ Plus, Vitrolife, Göteborg, Suécia) - Figura 2.
Figura 2. Oócitos em fase de vesícula germinativa, captados após 2º ciclo de estimulação ovariana. GENESIS, 2011 Banco de dados do Laboratório de Reprodução.
Cinco meses depois, houve nova tentativa terapêutica com protocolo longo utilizando-se acetato de leuprolida, 0,05 mL/ dia, associado a FSHr, 225 UI/dia e LHr, 75 UI/dia. A maturidade oocitária final foi induzida com hCGr, 250 µg, no décimo primeiro dia de indução, quando a monitoração ultrassonográfica revelou ausência de folículos em ovário direito e três folículos em ovário esquerdo, cujos diâmetros médios eram de 27mm, 22mm e 20mm (Figura 3).
Figura 3. Ovulograma no 11º dia de indução do 3º ciclo. Imagens ecográficas de ovários direito (A) e esquerdo (B). GENESIS, 2011-Banco de imagens.
Trinta e cinco horas depois, foram recuperados 3 óocitos em fase de VG (Figura 4), novamente sem MIV após 24 horas.
Figura 4. Oócitos em fase de vesícula germinativa, captados após 3º ciclo de estimulação ovariana.GENESIS, 2011 Banco de dados do Laboratório de Reprodução.
DISCUSSÃO
A interferência negativa da idade sobre os resultados reprodutivos em técnicas de reprodução assistida (TRA) já foi extensamente demonstrada (Dunson et al, 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 2009; Zegers-Hochschild et al, 2009; Carvalho et al, 2012a; Carvalho et al, 2012b) e a idade avançada da mulher infértil apresenta significativa capacidade de predizer a ocorrência de má resposta folicular (Gomes et al, 2009; Carvalho et al, 2010). Mas a demonstração de taxas altas de imaturidade oocitária em populações jovens submetidas a ciclos de estimulação ovariana demonstrada por outros autores (Moore et al., 2007) é motivo de preocupação e gera interesse na pesquisa de fatores que justifiquem o problema.
Para alguns autores, extremos etários tendem a apresentar maiores taxas de oócitos imaturos. Lee et al buscaram provar tal afirmativa ao avaliarem a taxa de imaturidade oocitária estratificada por idade em 195 ciclos de FIV com protocolo antagonista, em que as pacientes apresentavam características semelhantes no que concerne às causas de infertilidade, níveis basais de FSH e índices de massa corpórea. Observaram que, apesar do número total de oócitos captados diminuir de acordo com a faixa etária e, proporcionalmente, a quantidade absoluta de oócitos imaturos, os percentuais de oócitos em fase de VG foram de 37,9%, 32,4% e 23,3% para as faixas etárias com idade < 30 anos, de 31 a 35 anos e de 36 a 40 anos, respectivamente; em contrapartida, aumentou no grupo com idade superior a 40 anos (52,5%) (Lee et al., 2010).
Em geral, espera-se que pacientes jovens sejam boas respondedoras, com base na crença de possuírem reserva ovariana abundante e de melhor qualidade (Carvalho et al, 2012c). As principais hipóteses para as maiores taxas de imaturidade folicular em população jovem são: (a) heterogeneidade do desenvolvimento folicular a que as candidatas à FIV estão propensas e uso precoce do gatilho para maturidade sobre folículos jovens, para os quais o adiamento do momento da captação após a realização do gatilho com intervalo de 41 horas ao invés das 35 habitualmente adotadas poderia ser uma alternativa (Levran et al., 2002); (b) deficiência de hormônio luteinizante (LH), para os quais a suplementação da gonadotrofina associada ao FSH seria solução (Huddleston et al., 2009). As estratégias apontadas seriam alternativas pertinentes para o manejo do caso em debate, mas a resposta folicular baixa nos três ciclos realizados, com 100% de imaturidade oocitária dos oócitos das captações e sem melhora no padrão de resposta mediante a associação de LHr a partir do segundo ciclo, nos leva a questionar a existência de um fator oocitário (Hourvitz et al., 2010) ou do ambiente folicular envolvido na gênese do quadro, e nos remete à reflexão sobre a qualidade dos meios utilizados para MIV.
Questiona-se a existência de pontos de controle da transição entre fases distintas do ciclo celular de oócitos, tal como existem em células somáticas; em oócitos imaturos o fator promotor de maturação (MPF), do qual depende a transição de VG para metáfase I e cuja atividade máxima ocorre normalmente nessa fase, estaria presente sob uma forma inativa fosforilada (Mrazek & Fulka, 2003; Beall et al., 2010). Experiências com camundongos em que foi suprimida a expressão do gene Cdc25B, responsável pela atividade do MPF, demonstraram que gametas provenientes dessas cobaias eram incapazes de evoluir além do estágio de vesícula germinativa, mesmo quando cultivados in vitro (Lincoln et al., 2002). Em humanos, contudo, sabe-se que a evolução do estadio de VG também é regida pelo MPF, porém até o momento não foram identificadas as alterações genéticas exatas envolvidas no processo (Mrazek & Fulka, 2003).
É importante salientar que não foi realizado qualquer tipo de suplementação ao meio de cultivo empregado para a incubação oocitária no caso em debate. Em relação a este aspecto, um estudo realizado em Israel, que avaliou o cultivo de oócitos imaturos em meio enriquecido com FSHr e LHr, demonstrou-se promissor para MIV em pacientes previamente incapazes de produzir oócitos maduros em repetidos ciclos de estimulação ou que, mesmo após obtenção de oócitos em fase de MII, reincidiram na produção de embriões de baixa qualidade (Hourvitz et al., 2010). Apesar da pequena amostra, os resultados obtidos pelo grupo israelense são encorajadores ao abordarem a problemática de pacientes com fator oocitário e, de forma geral, a literatura tem mostrado resultados promissores para MIV, com eficácia variando de acordo com a idade da paciente, meio de cultivo utilizado e comorbidades associadas. Entretanto, ainda há inúmeras lacunas referentes ao seu entendimento e se levantam controvérsias, já que oócitos imaturos provenientes de ciclos de estimulação ovariana já teriam sofrido exposição prévia in vivo a gonadotrofinas e sua suplementação em meios específicos não ofereceria maiores benefícios (Moschini et al., 2011).
Há pouco menos de uma década, foi demonstrado que a estimulação ovariana com LH em camundongos leva à produção de ampiregulina (Areg) e epiregulina (Ereg), membros da família dos fatores de crescimento epidérmico que funcionam como mediadores parácrinos na modulação da resposta oócitária ao LH (Park et al, 2004). A descoberta da expressão significativa da Areg no fluido folicular humano (Inoue et al., 2009) motivou a intenção de se testar a suplementação de meios de cultivo com membro da família dos fatores de crescimento epidérmico; em estudo piloto com VG humanas obtidas após estimulação com gonadotrofinas, 75,5% dos gametas imaturos cultivados em meio adicionado de Areg e Ereg atingiram maturidade in vitro, enquanto que apenas 36,5% dos gametas foram maturados no mesmo meio sem adição dos fatores, diferença essa estatisticamente significativa (Ben-Ami et al., 2011).
No caso em debate há que se considerar ainda a interferência da endometriose sobre a maturação in vivo dos gametas. Um grupo de pesquisadores brasileiros analisou por microscopia de fluorescência as características do fuso celular e cromossômicas dos oócitos classificados morfologicamente como MII de pacientes com endometriose e controles (fatores tubário e/ou masculino de infertilidade) após MIV e constatou tendência à ocorrência de proporção superior de oócitos em telófase I no grupo com endometriose (27,8% versus 9,1%), sugerindo que oócitos considerados maduros por critérios morfológicos, podem não ter concluído a primeira divisão meiótica (Barcelos et al, 2008; Barcelos et al, 2009). Diante do que foi exposto, fica claro que, apesar dos avanços na técnica de MIV, com registros de sucesso de ciclos, ainda existem lacunas referentes ao seu entendimento. O cancelamento de ciclos de FIV devido à persistência da VG constitui frustração para o casal infértil e a equipe que o assiste e um desafio para serviços de medicina reprodutiva. Até o momento, tivemos notícia de apenas 20 casos descritos na literatura referentes à falha total de maturação oocitária após regimes de estimulação ovariana (Beall et al., 2010; Chen et al., 2010), o que reflete a necessidade de mais estudos sobre o tema, propiciando principalmente investimento em meios de cultivo que aperfeiçoem o processo, melhorias das taxas de gravidez e nascimentos, e, ainda, melhor compreensão do fator oocitário, que parece ser multifatorial, com ênfase para os mecanismos genéticos envolvidos, idade, reserva ovariana e possível associação com endometriose.