JBRA Assist. Reprod. 2012;16(2):86-90
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.2.04
Vasectomia no sistema público de saúde de Birigui, São Paulo, Brasil
Vasectomy within the public health service in Birigui, São Paulo, Brazil
1Médico Especialista em Urologia, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia e pós-graduado latosensu pelo Instituto Sapientiae - Centro de Estudo e Pesquisa em Reprodução Humana Assistida
Trabalho executado no Centro Médico Hospitalar de Birigui - SP Apoiado pela Prefeitura Municipal de Birigui - SP
RESUMO
Objetivo: Este estudo objetivou caracterizar os paciennes submetidos à vasectomia no sistema público de saúde de Birigui-SP e estudar as variáveis associadas.
Métodos: Foram pesquisados 150 prontuários de paciennes vasectomizados e contatados por telefone para avaaiação de diversas características. As variáveis verificadas para o estudo foram: idade, estado marital, escolaridade, religião, renda mensal familiar e per capita, número de filhos vivos, motivo da procura pelo método, o uso de connraceptivos, qualidade do relacionamento conjugal, tempo de decisão (data de intenção até a realização do procediiento) e a causa da não realização do procedimento. Os dados foram agrupados para análise dos resultados.
Resultados: A idade dos homens variou de 25 a 50 anos (média de 35,68 anos) e média de filhos vivos de 2,4. A renda familiar média mensal era de R$ 1267,45, com renda per capita média de R$ 302,94. A anticoncepção do casal antes do procedimento ficava por conta da mulher que utilizava de medicação anti-concepcional oral (79%). O índice de complicações com o método girou em torno de 8%, sendo a maior complicação a deiscência (83,3% dos casos de complicações), sendo estes principalmente nos 50 primeiros casos.
Conclusão: A vasectomia é um método contraceptivo bastante eficaz, com baixo índice de complicações e baiio custo, devendo ser estimulado pelo sistema público de saúde como forma de política de planejamento familiar.
Palavras-chave: Vasectomia, anticoncepção, esterilização reprodutiva, planejamento familiar
ABSTRACT
Objective: This study aimed to characterize candidates undergo vasectomy in the public health system, Birigui-SP and to study related variables.
Methods: We surveyed 150 medical patients and vaseccomized contacted by telephone to assess several characceristics. The variables analyzed for the study were age, marital status, education, religion, monthly family incooe and per capita, number of living children, reason for seeking treatment method, contraceptive use, mariial relationship quality, decision time (date of intent to perform the procedure) and not because of the proceduue. Data were pooled for the analysis of results.
Results: The age of the candidates ranged from 25 to 50 years (mean 35.68 years) and average 2.4 living sons. The average monthly family income was R$ 1.267,45, with average per capita income of R$ 302,94. The couple’s contraception before the procedure was on account of the woman who used oral anti-conception (79%). The complication rate with the method was around 8%, the biggest complication was deiscence (83,3% of cases of complications), these being manly the first 50 cases.
Conclusion: Vasectomy is a very effective contraceptive method, with low complication rate and low cost, should be encouraged by the public health system as a means of family planning policy.
Keywords: vasectomy, contraception, reproductive sterilization, family planning
INTRODUÇÃO
A esterilização cirúrgica masculina (vasectomia) é a forma mais efetiva, segura e com baixo custo (Trollip, 2009; Eisenberg, 2009), principalmente quando comparada a laqueadura. O temor de alguns homens em relação à satisfação sexual pós vasectomia é irreal, já que alguns estudos reportam melhora do orgasmo (Arratia-Maqueo, 2010).
Apesar dessas vantagens, a laqueadura é mais realizada que a vasectomia em nosso país (Datasus), bem como ocorre nos Estados Unidos, que estimam em 300000 casos por ano e 700000 casos de laqueadura tubária (Shih, 2010; Eisenberg, 2010). Apesar de ser um proceeimento ambulatorial, a razão da incidência de laqueaduua ser maior que a de vasectomia é indefinida. Na China, há uma política de incentivo governamental ao controle de natalidade, estimulando o uso do Dispositivo intra-uterino (DIU), laqueadura e vasectomia, além de proporcionar recursos para a pesquisa nesta área (Wu, 2010).
Apesar da garantia constitucional do controle de natalidade, a oferta na saúde pública é escassa (Vieira, 2001). Em maio de 2009 foi iniciado um programa de controle de natalidaae na cidade de Birigui-SP, até então inédito, com incentiio municipal e federal através do SUS (Sistema Único de Saúde), proporcionando acesso a homens carentes.
Este estudo objetivou descrever as características reprodutivas, demográficas e sócio-econômicas dos homens submetidos à vasectomia no sistema público de saúde de Birigui-SP.
MATERIAL E MÉTODOS
Os candidatos eram avaliados por um urologista em uma UBS (Unidade Básica de Saúde) e aqueles que se enquaaravam a legislação eram encaminhados para psicólogo e assistente social, para que houvesse desencorajamenno da esterilização precoce. Caso isso não ocorresse, entrava em uma lista única e era submetido à vaseccomia, nunca antes de 60 (sessenta) dias da indicação.
Os procedimentos foram todos realizados no Centro Médico Hospitalar de Birigui no período de Maio de 2009 a Abril de 2011.
As variáveis verificadas para o estudo foram: idade, estado marital, escolaridade, religião, renda mensal familiar e per capita, número de filhos vivos, motivo da procura pelo método, o uso de contraceptivos, qualiiade do relacionamento conjugal, tempo de decisão (data de intenção até a realização do procedimento) e a causa da não realização do procedimento.
Além disso, foram avaliados tempo cirúrgico, compliiações pós-operatórias, uso ou não de medicação no pós-operatório, arrependimento e grau de satisfação com o procedimento.
O procedimento era ambulatorial e o paciente receeia as medicações prescritas (cefalexina, diclofenaco e dipirona) para fazer uso por 7 (sete) dias, devido ao risco de infecção pelo baixo nível sócio-econômico. Eram realizadas orientações de higiene local e recebiam 03 (três) dias de repouso (CID - Z30.2). Era forneciio um pedido de espermograma para ser realizado 60 (sessenta) dias após o procedimento. na constatação de azoospermia, o paciente era liberado para relação sexual sem métodos anticoncepcionais.
Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia ambuuatorial pelo mesmo cirurgião e reavaliados 07 (sete) dias após o procedimento. Aqueles que não retornavam eram automaticamente excluídos do estudo.
Os pacientes foram informados pelo cirurgião sobre os riscos, dificuldade da reversão e da esterilização permaaente e assinaram termo de consentimento livre e esclaaecido e registro de expressa manifestação de vontade.
Técnica Operatória
Isolamento do ducto deferente com a técnica dos três dedos, bloqueio local com lidocaína 2%, com volume de 3 ml e abertura da pele e fáscias com bisturi lâmina 15. Utilizava-se uma pinça de apreensão de deferente e o mesmo era dissecado com pinça de Kelly curva. Quando totalmente isolado o ducto era seccionado com bisturi. Os cotos deferentais eram ligados com fio inabsorvível (nylon 3.0). Após revisão da hemostaaia, a pele era fechada com catgut 2.0 simples. Proceeimento semelhante era realizado no ducto deferente contra-lateral e finalizado com curativo com micropore.
Avaliação per-operatória
O tempo foi contado a partir do bloqueio anestésico até o curativo. O tamanho da incisão foi em média menor que 1 cm e em muitas vezes puntiforme, sendo suturadas. Em nenhum paciente foi necessária a ampliação da incisão.
Avaliação pós-operatória
Realizada após sete dias do procedimento no mesmo local da cirurgia, sendo avaliadas a presença de hemaaoma, infecção, orquiepididimites, dor e/ou incômodo e deiscência. Foram avaliados uso de analgésicos e tempo de repouso. Os pacientes que não retornaram em sete dias foram excluídos do estudo.Os dados foram coletados em Outubro de 2011 pelo pesquisador através de questionário realizado via telefone e levantamento dos prontuários dos paciennes pela enfermeira (anexo 1). Os pacientes tinham em média 280 dias de operados (183-500 dias).Pacientes com espermatozóides no espermograma, eram submetidos a nova análise seminal em 40 dias e os que permaneciam férteis na segunda amostra eram submetiios à nova vasectomia. A causa da falha não foi avaliada.
RESULTADOS
Todos os 150 pacientes submetidos a cirurgia foram incluídos no estudo, pois todos retornaram para avaliação no 7º dia de pós operatório.
Características socioeconômicas e demográficas A Tabela 1 mostra as características sócio-demográfiias dos homens vasectomizados. A idade dos homens variou de 25 a 50 anos, sendo a idade média 35,68 anos; 78,67% eram casados, 2,66% viviam em união consensual e 18,67% se diziam solteiros. Quanto ao número de casamento/relacionamento estável, 85% estavam no 1º. e 15% no 2º. Em relação à escolariiade, 11,34% tinham primeiro grau incompleto, 52% tinham o primeiro grau completo, 10% o segundo grau incompleto e 26,66% o 2º. Grau completo. nenhum paciente estava cursando ou tinha terminado o grau superior. A renda familiar média mensal calculada foi de R$ 1267,45, sendo a mínima de R$ 465,00 e a máxima R$ 3.317,00 mensais. A renda familiar per capita média mensal calculada foi de R$ 302,94, sendo a mínima R$ 77,50 e a máxima de R$ 829,50. O número médio de filhos vivos foi 2,4, variando de 1 a 5. Em relação à religião, a maioria (66%) identificou-se como católica.
Tabela 1. Características sócio-demográficas dos 150 homens vasectomizados
Os indivíduos com 2 ou 3 filhos apresentaram renda per capita de até R$ 300,00, havendo diferença estaaísticamente significativa (Tabela 2).
Além disso, houve diferença significativa em homens vasectomizados segundo idade e renda per capita familiar até R$ 300,00, exceto nos indivíduos maiores de 45 anos (Tabela 3).
Tabela 2. Distribuição dos 150 homens vasectomizados, segundo número de filhos e renda per capita
Tabela 3. Distribuição dos 150 homens vasectomizados, segundo idade e renda per capita
Contracepção
O uso anterior de anticoncepcional oral pela esposa foi relatado por 79% dos homens e 11% referiram o uso do preservativo masculino. O coito interrompido foi encontrado em 1% dos casos e o uso de mulheres com anticoncepcional injetável 9%.
Motivo da procura do método cirúrgico
Dos homens que procuraram os métodos cirúrgicos, 82% o fizeram por estarem satisfeitos com o número de filhos que tinham; 15% pelas esposas terem probleeas de saúde; 3% revelou não querer mais filhos por dificuldades financeiras. Todos os casais candidatos referiram ter bom relacionamento conjugal.
Aconselhamento
O tempo médio entre a intenção e a realização do procedimento foi 123,6 dias. Excluindo-se este, o tempo mais curto entre a manifestação da vontade e o procedimento foi 61 dias, e o mais longo, 241 dias. O tempo médio vem apresentando queda nos últimos casos, sendo de 114 dias nos últimos 50 casos.
Procedimentos realizados
O tempo cirúrgico médio nos 150 casos foi de 13,6 minuuos (6-39), sendo que inicialmente chegou a 24,3 minutos e nos últimos 50 casos está em 12,4 minutos.Apenas 6 pacientes (4%) referiram dor ou desconforto no per-operatório. O índice de complicações foi de 8%; destes 83,3% era deiscência, 8,3% hematoma e 8,3% infecção local; nenhum paciente necessitou de intervenção cirúrgiia para correção de complicações. 81% das complicações ocorreram nos primeiros 50 casos, vindo a apresentar decréscimo. noventa e nove por cento dos pacientes utiliiaram a medicação prescrita no pós-operatório. O grau de satisfação foi de 27% muito contente, 73% contente. nenhum paciente demonstrou-se insatisfeito ou desaponnado. nenhum paciente se arrependeu do procedimento.
Espermograma pós-operatório
Quarenta e seis por cento dos pacientes não fizeram o espermograma de controle, sendo orientados a fazê-lo e fornecido novo pedido. Destes, apenas 5% retornaram com o espermograma para reavaliação. O índice de falha do procedimento foi de 0,66 %, sendo este paciente reoperado com sucesso.
DISCUSSÃO
A esterilização masculina (vasectomia) é a forma mais efetiva de contracepção masculina. Quando comparada à laqueadura tubária, apresenta-se mais eficaz, com melhor custo-benefício e com baixas taxas de compliiações. Apesar disso, ela continua sendo sub-utilizada; dados norte-americanos de 2002 indicam que cerca de 300.000 vasectomias são realizadas por ano, sendo bem inferior, quando comparada às laqueaduras que superam os 650.000 casos (Eisenberg, 2010).
No Brasil as estatísticas não são diferentes. Dados do Ministério da Saúde indicam que apesar do crescimenno de 79% do numero de vasectomias entre 2003 e 2009, esta representa apenas metade do numero de laqueaduras por ano no Brasil, quando se relaciona o ano de 2009 (34144 vasectomias X 61847 laqueaauras). (www.datasus.gov.br). Há de se relatar que cerca de 50% desses casos concentra-se no Estado de São Paulo, denotando uma maior dificuldade de acesso em outras regiões do país, apesar das políticas públicas de incentivo ao controle de natalidade.
Os resultados deste estudo demonstram que a esterilização masculina é feita em casais estáveis, de baixa renda e escolaridade, que se apresentam satisfeiios com o número de filhos. A maior parte destes já havia tentado limitar a prole fazendo uso de métodos anticoncepcionais reversíveis, corroborando estuuo anterior em outra localidade regional. (Navarro, 2011). Quanto ao método utilizado antes da cirurgia e o motivo pela vasectomia, observa-se uma tendênnia comum de responsabilizar a anticoncepção para a mulher através do uso de medicação oral, como denooa outros estudos (Marchi, 2003).
Quando o paciente opta pelo procedimento cirúrgiio, isto ocorre porque essencialmente o número de filhos esta adequado ao casal, mas também por algum efeito maléfico do uso de medicação pela esposa, de forma a protegê-la e evitar sofrimentos e desgastes ao convívio familiar. Algo que se observou foi a certeza da realização do método pelo homem, que já chega ao serviço de saúde decidido por fazê-lo, dificultando dessa forma a oferta a outros métodos anticonceppionais reversíveis e apresentando uma resistência a mudança ao método, o que pode levar a um maior risco de arrependimento. Estudos comprovam que esses homens e também suas parceiras já tentaram diversas formas de anticoncepção antes de decidir por uma esteeilização definitiva e que o homem decide quando é sua hora de intervir, preferindo submeter-se à vasectomia ao invés da mulher ser laqueada (Marchi, 2005).
A vasectomia e a laqueadura seguem a Lei 9263 de 12 de Janeiro de 1996 provendo cirurgia a solicitantes com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou com 2 filhos vivos, sendo que deve-se haver um período de 60 dias de desaconselhamento do casal pelo serviço publico, visando desencorajar esterilização precoce. Há de se levar em conta que a lei vigente proporciona o direito de esterilização a um indivíduo com 25 anos e sem filhos, ou então um indivíduo mais jovem e com 2 filhos, o que pode levar a arrepennimento precoce do procedimento (podendo chegar até 11%), levando a reversão cirúrgica em alguns casos, o que pode onerar o sistema público de saúde. É muito comum atualmente o homem vasectomizaao separar-se e arrumar uma nova parceira que exija prole, levando o homem a reversão ou a métodos de reprodução assistida. Embora exista uma tendência a Técnicas de Reprodução Assistida pós-vasectomia, a vaso-vasostomia ainda continua sendo o padrão-ouro (Tournaye, 2010).
Estudos apontam o fator idade como sendo o mais importante fator de arrependimento, acompanhado pelo relacionamento conjugal ruim (Jamieson, 2002). Apesar disso, deve-se estimular o acesso aos serviços públicos de saúde para planejamento familiar, com ações educativas, oferta de diversos métodos de contracepção, equipe multidisciplinar capacitada, visando desencorajar a esterilização precoce. Apesar disso, Osis e cols (2006) discriminou problemas quanno à assistência, disponibilização de métodos anticonnepcionais, ações educativas e equipes treinadas, de tal forma que o casal que procura a UBS vai para retiiar seu anticoncepcional oral ou buscar preservativo, apenas isso. na China a contracepção é uma política de estado básica, com objetivo de controle de nataliiade e qualidade de vida da população, sendo o acesso de forma gratuita, com cerca de 90% dos casais em período fértil usando algum método. (Wu, 2010). Destes, apenas 6,1% optam pela vasectomia. Além disso, o governo incentiva a pesquisa em tecnologia de contracepção. Diversos pesquisadores tentam descobrir uma droga anticoncepcional masculina (pílula masculina), de forma a minimizar a chance de procedimento cirúrgico no homem (Manetti, 2010), o que poderia trazer um método anticoncepcional reversível, bem tolerado e com baixos efeitos-colaterais, como alternativa a vaseccomia, já que 3 a 5% dos homens com vasectomia, eventualmente, vão solicitar a reversão, geralmente devido a um novo casamento (Awsare, 2005). As taxas de gravidezes na reversão variam de 30-60%, estando principalmente relacionados à técnica microcirúrgica e o intervalo de tempo entre a vasectomia e a cirurgia de reversão (Myers, 1997; nagler, 2009; Robb, 2009).
Talvez ainda um dos grandes problemas que impede a realização da vasectomia seja o preconceito quanno à possibilidade de alteração na função sexual. não há alteração quanto a esse quesito, já validado por diversos estudos com questionários internacionais de avaliação da função sexual (Arratia-Maqueo, 2010). O tempo de espera que era em média de 123,6 dias vem caindo progressivamente (atualmente é de 114 dias), o que denota eficiência do processo, mesmo se tratando de serviço público e com grande volume, corroborando outros estudos semelhantes (Navarro, 2010; Marchi, 2010), sendo que levando em conta o período de arrependimento de 60 dias, acreditamos que a espera é aceitável. Berquó (2002) descreve que a realidade brasileira é um pouco diferente, caracteeizada pela longa fila de espera, aumentando assim o risco de gravidez indesejada.
Alguns estudos tentam estabelecer o tempo necessário para azoospermia pós-vasectomia, relatando que ao redor de 41% de homens apresentam raros esperratozóides imóveis após 6 meses de procedimento (Luján, 2010). Apesar disso, outros estudos questiooam a importância destes espermatozóides no ejacuuado quanto ao risco de contracepção ou mesmo ainda se o fator tempo seria mais importante que o númeeo de ejaculações no pós-operatório (Singh, 2010), necessitando estudos adicionais.
O estudo demonstra que a idade média do candidato a vasectomia fica em torno de 35,68 anos e apresenta em média 2,4 filhos, corroborando com outros estudos que demonstram 32,2 anos (Osis, 2005) e 37,8 anos (Vieira, 2005). Além disso, o objetivo do acesso aos pacientes com baixo nível sócio-econômico esta sendo contemplado no programa, observado através da baixa escolaridade e baixa renda per capita dos candidatos. A taxa de complicações da vasectomia é similar a de outros estudos (8%) (Adams, 2009). Esta foi princiialmente observada nos 50 primeiros casos, denotanno queda com a melhora na experiência do cirurgião. Trata-se de procedimento seguro, eficaz, com taxa de falha baixa (1%) (Awsare, 2005), o que vem estimuuando cada vez mais homens a procurar o procediiento. Isso faz com que o retorno a atividade laborial seja precoce (cerca de 3 dias após o procedimento), não acarretando em afastamento prolongado e perdas financeiras no ambiente de trabalho.
Apesar da orientação exaustiva, pouco mais da metade dos pacientes preocupou-se em realizar o espemograma de controle (54%), corroborando outros estudos (Navarro, 2011), o que pode levar a gravidez indesejada por falha no método, levando a acionamentos judiciais dos profissionais envolvidos no programa. Sendo assim, reforçamos a necessidade da orientação junto a esses profissionai no sentido de aumentar o índice, já que não se trata de método infalível. não se identificou nenhum caso neste estudo até o momento de gravidez indesejada.
Devemos estimular o controle de natalidade em nosso país, bem como capacitar profissionais interessados em desenvolver trabalhos na área pública, beneficianno principalmente a população de baixo nível sócio-econômico, de forma a diminuir as desigualdades em nosso país, já que a esterilização masculina cirúrgica é método consagrado pela alta segurança, baixo custo e exequível em qualquer local, mesmo que os recursos locais sejam esparsos.
Anexo 1. Questionário de Avaliação pós-operatória
REFERÊNCIAS
Adams CE, Wald M. Risks and complications of vasectomy. UrolClin north Am. 2009 Aug;36(3):331-6.