JBRA Assist. Reprod. 2012;16(04):239-242
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2012.16.4.05
FIV convencional vs ICSI em pacientes com amostras de semen normal e com teratozospermia leve: Estudo com oócitos de mesma coorte
FIV convencional vs ICSI en pacientes con semen normal o con teratozoospermia leve: Estudio utilizando oocitos de la misma cohorte
Conventional IVF vs ICSI in patientts with normal or mild teratozospermic semen samples: A study with sibling oocytes
1Fertilidad San Isidro, San Isidro, Buenos Aires, Argentina
• FIV VS ICSI EM TERATOZOSPERMIA LEVE
• FIV VS ICSI EN TERATOZOOSPERMIA LEVE
• IVF VS ICSI IN MILD TERATOZOOSPERMIC
RESUMO
Objetivo: Comparar as taxas de fertilização em FIV e ICSI em pacientes normozoospérmicos e teratospérmicos leves.
Métodos: Foram estudados 81 casos de pacientes que fizeram o primeiro tratamento de fertilização in vitro. Se incluiram mulheres ≤43 anos com ≥4 oocitos maduros e homens <51 anos. As amostras de semen foram avaliadas segundo a OMS 1999. Estas deviam apresentar uma concentração >20 x 106 spz/ml, mobilidade A≥25% e mobilidade A+B≥40%. Foi considerado teratospermia leve os valores de Kruger entre 10 e 13 e normal Kruger ≥14, os casos foram separados em dois grupos: Grupo 1: K=10-13 e Grupo 2: K≥14. Para evitar possíveis falhas de fertilização por FIV, os oocitos foram divididos em dois grupos, um deles foi inseminado por FIV e o outro por ICSI.
Resultados: nenhuma diferença na taxa de fertilização entre G1 e G2 foi encontrada (66,1±38,4 vs 71,6±33,3) na FIV convencional. Também não foram encontradas diferenças nos casos em que houve falha total de fertilização (17,2% vs 7,7%) e em que houve fecundação ≥67% (69.0% vs 67.3%). Avaliando-se G1 e G2 juntos, se comparou FIV vs ICSI, observando-se que a ICSI obteve uma diferença maior para taxa de fertilização (69,6±35,1 vs 84,5±18,5) e nos casos em que havia mais de 67% fertilização (67,9% vs 88,9%). A FIV apresentou um número maior de casos com falha total de fertilização (FIV 11,1% vs ICSI 0%).
Conclusão: nosso trabalho mostra a vantagem de realizar FIV+ICSI naqueles pacientes com indicação de FIV convencional que realizam tratamento de alta complexidade pela primeira vez.
Palavras chaves: Taxa de fertilização, desenvolvimento embrionário, Kruger.
RESUMEN
Objetivo: Comparar las tasas de fecundación de FIV e ICSI en pacientes normozoospérmicos o teratozoospérmicos leves.
Métodos: Se estudiaron 81 casos con indicación de FIV, que realizaban el primer tratamiento. Se incluyeron mujeres ≤43 años con ≥4 oocitos maduros y hombres <51 años. Las muestras de semen fueron evaluadas según OMS1999. Se incluyeron muestras con concentración ≥20 x 106 espermatozoides/ ml, movilidad Grado A ≥25% y movilidad Grado A+B ≥40%.Se consideró teratozoospermia leve, a valores de Kruger entre 10 y 13 y normal Kruger ≥14, se separaron dos grupos: G1: K=10-13 y G2: K≥14.Para prevenir posibles fallas de FIV, los oocitos fueron divididos en dos grupos, uno de ellos fue inseminado por FIV y el otro por ICSI.
Resultados: no se observaron diferencias entre G1 y G2 en la tasa de fecundación por FIV convencional (66,1±38,4 vs 71,6±33,3). Tampoco se encontraron diferencias en los casos en que hubo falla total de fecundación (17,2% vs 7,7%) ni en los que hubo fecundación ≥67% (69.0% vs 67.3%). Sumando G1 y G2 se comparó FIV vs ICSI, se observó que el ICSI tuvo una diferencia mayor en la tasa de fecundación (69,6±35,1 vs 84,5±18,5) y en aquellos casos donde hubo fecundación ≥67% (67,9% vs 88,9%). El FIV presentó un número mayor de casos con falla total de fecundación (FIV 11,1% vs ICSI 0%).
Conclusión: nuestros resultados muestran la ventaja de realizar FIV+ICSI en aquellos pacientes con indicación de FIV convencional que realizan tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad por primera vez.
Palabras claves: Tasa de fecundación, desarrollo embrionario, Kruger.
ABSTRACT
Objective: To compare IVF and ICSI fertilization rates in normospermic or mild teratospermic patients.
Material and methods: Eighty-one couples, performing their first IVF cycle were included. Cases with male age >50, a women’s age >43 years or with less than 4 mature oocytes were excluded. Semen samples were evaluated using WHO 1999 criteria. Only were included those which have a concentration number ≥20 x 106 spermatozoids/ml, motility A ≥25% and motility A+B ≥40%.We considered mild teratospermia Kruger values between 10-13 and normal Kruger ≥14, and patients there were divided in two groups: G1: K=10-13 and G2: K≥14.In every IVF cycle, sibling oocytes were divided in two groups, assigned to IVF or ICSI treatment.
Results: No significant differences were evident when comparing IVF fertilization rate (66.1±38.4 vs. 71.6±33.3); complete IVF fertilization failure (17.2% vs. 7.7%) or cycles with ≥67% IVF fertilization rate (69.0% vs. 67.3%), respectively for groups 1 and 2. To compare IVF vs ICSI, all patients were included. ICSI fertilization rate was higher (69.6±35.1 vs 84.5±18.5). There was no case with complete fertilization failure with ICSI vs. 9/81 (11%) with IVF.
Conclusion: Our results show the advantage of performing FIV+ICSI to those patients with IVF indication that undergo an artificial reproduction treatment for the first time.
Keywords: Fertilization rate, embryos development, Kruger.
INTRODUCCIÓN
Desde los comienzos de la fecundación asistida en humanos se han realizado numerosos esfuerzos para definir el porcentaje de espermatozoides normales en un eyaculado que pueda predecir la tasa de fecundación en una fertilización in vitro (FIV) convencional (Tournaye, 2012).
Desde la llegada de la técnica de inyección intracitoplasmática (ICSI) en el año 1992 (Palermo et al., 1992), la FIV convencional comenzó a perder terreno con respecto a ésta, llegando a la actualidad donde numerosos trabajos muestran que el ICSI está sobre indicado (Luna et al., 2011).
Los trabajos de Kruger (Kruger et al., 1987) definieron como normal aquellas muestras cuyos valores sean iguales o superiores al 15% de espermatozoides con morfología normal (considerando anormal a los espermatozoides con anomalías en la cabeza y/o la pieza intermedia y/o la cola). Estas serían las muestras indicadas para realizar una FIV convencional. Pese a ello el grado de teratozoospermia aceptable para realizar esta técnica continúa aún en discusión (Sun et al., 2012).
El manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 1999 (World Health Organization, 1999) define como muestras indicadas para realizar una FIV convencional a aquellas con valores iguales o superiores al 14% de morfología normal pero en la reciente revisión de dicho manual en el año 2010 (World Health Organization, 2010) cambia este valor proponiendo como umbral al 4 % de formas normales. Ante la hipótesis de que muestras con valores de morfología estricta de Kruger (K) <14% pudieran tener valores de FIV convencional iguales a aquellos casos que utilizaron muestras con valores más elevados, el presente trabajo planteó como objetivo comparar las tasas de fecundación de FIV e ICSI en pacientes normozoospérmicos y con teratozoospermia leve. Adicionalmente se compararon las tasas de éxito de FIV e ICSI de estos pacientes.
MÉTODOS
Se estudiaron en forma retrospectiva 81 casos de parejas con indicación de FIV que realizaron el primer tratamiento en nuestro instituto, durante el periodo comprendido entre febrero de 2009 a diciembre de 2011.
Los criterios de inclusión fueron: edad de la mujer ≤43 años, edad del varón <51 años, primer tratamiento en nuestro instituto y obtener ≥4 oocitos maduros en la aspiración, luego de la hiperestimulación ovárica controlada (HOC). Por otra parte, empleando los criterios de OMS de 1999, se evaluaron las muestras de semen, las cuales debían presentar una concentración ≥20 x 106 spz/ml, movilidad Grado A ≥25% y movilidad Grado A+B ≥40%.
Los casos fueron separados en dos grupos según su valor de morfología espermática estricta (Kruger): Grupo 1 (G1): K=10-13 (teratozoospermia leve) y Grupo 2(G2): K≥14 (normal).
Todas las pacientes fueron estimuladas bajo supresión ovárica con agonistas de Gn-RH. (Lupron, laboratorios Abbot, Chicago, IL, EUA) o con esquema flexible de antagonistas (Cetrotide, Ares Serono laboratorios; o Orgalutran, nV Organon, Oss, Holanda). Se empleó FSHr solo (Gonal-F, Ares Serono laboratorios, Suiza; o Puregon, nV Organon, Oss, Holanda) o combinado con HMG (Menopur, Ferring). Se mantuvo una dosis de gonadotrofina inicial de 225 a 300 IU durante 5 días y ajustada de acuerdo a la respuesta ovárica. Una sola dosis de HCG de 10000 IU (Pregnyl, nV Organon, Holanda) fue administrada 34-36 hs. antes de la recuperación de los oocitos. Para soporte de la fase lútea se utilizaron 800 mg diarios de progesterona micronizada intravaginal.
Dado que el tratamiento en estudio fue el primero en nuestro instituto y con el objetivo de prevenir posibles fallas de fecundación por FIV convencional, en cada aspiración los oocitos obtenidos de cada paciente fueron divididos en dos grupos, uno de ellos fue inseminado por FIV convencional y el otro por ICSI.
Se registró la tasa de fecundación, porcentaje de casos en los que hubo falla de fecundación por alguna de las dos técnicas y porcentaje de casos en los que la fecundación fue ≥67% (2/3). Los embriones fueron cultivados en los correspondientes medios según el estadio de desarrollo. Se registró el desarrollo de los embriones en los días 1 (D1), 2 (D2), 3 (D3) y 5 (D5) luego del día de la aspiración.
Los embriones fueron clasificados en los D2 y D3 de cultivo según la cantidad de células y el porcentaje de fragmentación. Aquellos casos en los que había tres o más embriones de 7-8 células en día 3 se los dejó evolucionar hasta el estadio de blastocisto y se los transfirió en D5, el resto fue transferido en D3 de cultivo.
Los embarazos fueron corroborados mediante ecografía luego de 40 días desde la aspiración.
El análisis estadístico se realizó utilizando el test de Chi2 o el test de Kruskall-Wallys según correspondiera. Se consideró significativo p<0.05.
RESULTADOS
Un total de 81 parejas fueron incluidas en este estudio, 29 presentaron K=10-13 (11,7±0,9) y 52 un K≥14 (15,1±2,1). No se observaron diferencias significativas entre los grupos para edad femenina, edad masculina, números de intentos, movilidad Grado A y A+B, número de oocitos recuperados, número de oocitos MII, ni la proporción de casos que fueron transferidos en D5 (Tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de lá población de paciente.
No se encontraron diferencias significativas en la tasa de fecundación entre ambos grupos (Tabla 2). Tampoco se encontraron diferencias en los casos en que hubo falla total de fecundación ni en el número de casos cuya fecundación fue ≥67%.
Tabla 2. Tasa de fecundación para los tratamientos de FIV convencional según su valor de Kruger.
Si bien no se encontraron diferencias al comparar FIV e ICSI dentro de los dos grupos, al sumarlos (K ≥10, n=81) se observó que la técnica de ICSI tuvo una diferencia significativamente mayor en la tasa de fecundación y en aquellos casos donde hubo fecundación ≥67%. Por otra parte, el FIV convencional presentó un número significativamente mayor de casos con falla total de fecundación (Tabla 3).
Tabla 3. Comparación entre los tratamientos para los grupo 1 y 2.
(a,b) Difieren significativamente, p<0.05
Al comparar la calidad embrionaria entre las técnicas de FIV e ICSI se vio que pacientes con K =10-13 no mostraron diferencias significativas (Tabla 4), pero si las había en aquellos con K ≥14, para fragmentación en D2 y D3, número de embriones con 8 células en D3 y el número de embriones de D5 que alcanzan el estadio de blastocito expandido (BE) (Tabla 5).
Tabla 4. Calidad embrionaria para FIV e ICSI para el Grupo 1 (K=10-13)
Tabla 5. Calidad embrionaria para FIV e ICSI para el Grupo 2 (K ≥14)
La comparación entre las dos técnicas uniendo ambos grupos (K ≥10) mostró sólo diferencias significativas para el porcentaje de llegada a blastocisto a favor del FIV convencional (Tabla 6).
Tabla 6. Calidad embrionaria para FIV e ICSI para el total de los casos (K ≥10)
Cuando se evaluó la calidad embrionaria para todos los casos de FIV convencional del G1 con los del G2 (Tabla 7) y lo mismo para los casos de ICSI (Tabla 8), no se vieron diferencias significativas para ICSI y sólo se observaron para el número de embriones con 4 células en D2 y para embriones sin fragmentos en D3 (0%) para el caso de FIV convencional.
Tabla 7. Calidad embrionaria para el tratamiento de FIV convencional según su valor de Kruger.
Tabla 8. Calidad embrionaria para el tratamiento de FIV convencional según su valor de Kruger.
Finalmente, cuando se compararon las tasas de éxito por transferencia según la técnica de fecundación empleada, no se observaron diferencias significativas (Tabla 9).
Tabla 9. Comparación del éxito por transferencia de cada procedimiento.
DISCUSIÓN
Existen numerosos trabajos que evidencian que para aquellos casos donde existe factor masculino severo (K<4) es aconsejable realizar la fecundación mediante la técnica de ICSI para obtener mejores resultados (Haute Autorité de Santé, 2007). También se encuentra bien documentado que para parejas con factor masculino normal (K≥14) se recomienda realizar FIV convencional (Macklon & Fauser, 2004), pero poco se evaluó sobre los pacientes que presentaban valores de Kruger intermedios (K = 10-13). Este trabajo se centró en comparar el éxito de las técnicas de FIV e ICSI en pacientes con morfología normal y con teratozoospermia leve (K = 10-13).
Al comparar los resultados de FIV convencional para los grupos 1 y 2 se vio que no había diferencias tanto en la tasa de fecundación global como en el número de casos en los que hubo falla total de fecundación y en los que la fecundación fue ≥67%. A partir de ello se decidió unificar los grupos (K>10) para evaluar los mismos parámetros comparando FIV e ICSI. Cabe remarcar que el presente estudio se realizó empleando la misma cohorte de oocitos divididos en dos grupos, lo cual otorga a los resultados de la comparación de FIV e ICSI, el valor de ser obtenidos evitando la variabilidad entre pacientes. Al analizar la tasa de fecundación global se encontraron diferencias significativas en favor del ICSI (69,6±35,1% vs 84,5±18,5%). Lo mismo ocurrió cuando se evaluó el número de casos que presentaron falla de fecundación total según la técnica, donde se encontraron diferencias significativas a favor del ICSI (11,1% vs 0%). De esta forma, se rescataron 9 de 81 casos que hubieran fracasado si sólo se les hubiera hecho FIV convencional.
Por último, cuando se evaluó la cantidad de casos en los que la tasa de fecundación fue ≥67% se encontraron diferencias significativas a favor del tratamiento de ICSI (67.9% vs 88,9%).
Nuestros hallazgos coinciden con los reportados por Lucas (Lucas et al., 2010) quienes obtuvieron resultados similares en un estudio multicéntrico realizado sobre 487 casos.
En ambos trabajos se observa un efecto de la técnica empleada para realizar la fecundación, la cual deberá ser tomada en cuenta con precaución ya que en los casos de FIV convencional queda enmascarado por la posibilidad de calcular esta tasa sobre oocitos que al momento de descargar los espermatozoides en la cápsula de cultivo eran inmaduros. De cualquier manera, existe un beneficio al realizar FIV + ICSI en pacientes que realizan un tratamiento con indicación de FIV convencional por primera vez, dando un pronóstico más favorable para la pareja, ya que de esta forma pueden prevenirse casos de falla de fecundación total. Esto ya ha sido discutido en anteriores trabajos dónde se plantea el inconveniente de realizar un ICSI de rescate luego de una falla total de fecundación mediante FIV convencional (Shalom-paz et al., 2011; Taylor et al., 2008).
En cuanto a la calidad embrionaria, al comparar ambas técnicas de fecundación, aquellas muestras con K=10-13 no presentaron diferencias en los resultados, pero para los casos con K≥14 se vieron diferencias a favor del FIV convencional, mostrando que habría una mejor calidad embrionaria y mejor llegada al estadio de blastocisto. Esto mostraría un posible efecto de la técnica empleada para la fecundación sobre la calidad embrionaria producto, posiblemente, de someter a los oocitos a una mayor manipulación para realizar el ICSI.
CONCLUSIONES
Del presente trabajo podemos destacar la ventaja de realizar FIV + ICSI en aquellos pacientes con indicación de FIV convencional que realizan tratamiento de alta complejidad por primera vez. También podemos afirmar que la teratozoospermia leve no tiene efecto sobre los oocitos en la fecundación. En la actualidad nos encontramos avocados a estudiar el efecto de la técnica de fecundación sobre la calidad embrionaria y tasa de llegada a blastocisto y la evaluación de la técnica de FIV + ICSI en parejas en las que el varón presenta valores de morfología estricta ≤9.
Tournaye H. Male factor infertility and ART. Asian J Androl. 2012; 1: 103-8.